5. Курение

Ключевые положения

• Доказано, что отказ от курения является самой эффективной малозатратной стратегией профилактики ИМ (в т.ч. повторных) и смерти.
• Существуют эффективные подходы к отказу от курения. Среди них: краткое консультирование по отказу от курения, использование никотинзаместитель-ной терапии (НЗТ), варениклина, цитизина, психотерапии.

Потребление табака — один из ведущих предотвратимых ФР НИЗ, обусловливающих 87% смертности населения в России [172]. Курение — вторая, после повышенного систолического АД (САД), причина преждевременной смертности и инвалидности во всем мире [173]. Согласно отчету ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, ~7 млн смертей ежегодно происходит от болезней, связанных с потреблением табака [174]. Ожидаемая продолжительность жизни курильщиков на 20 лет меньше, чем у некурящих [31].

Распространенность курения среди взрослого населения России остается высокой, несмотря на наметившиеся тенденции к снижению за последние годы, и по данным 2021г составляет 21%: 37,4% среди мужчин и 10,1% среди женщин [175]. Распространенность курения высока и среди больных с ССЗ: 15-25% среди больных АГ и ИБС, в т.ч. перенесших вмешательства по реваскуляризации миокарда [176].

Курение вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование ССЗ, включая ИБС, ишемический инсульт (ИИ) и ЗПА [177]. У курящих пациентов риск развития острого ИМ и цереброваскулярных заболеваний выше более чем в 2 раза, риск ХСН — в 5 раз, риск смерти от этих болезней — в 2-4 раза. Риск развития и смерти от ССЗ повышается с увеличением интенсивности курения и существенно снижается при отказе от курения в возрасте до 45 лет [178]. У курильщиков моложе 50 лет риск ССЗ в 5 раз выше, чем у некурящих [32]. Женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма [33]. Риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет в 3 раза выше по сравнению с некурящими [179].

Взаимосвязь курения и ССЗ обусловлена множеством взаимозависимых патофизиологических механизмов, включая гемодинамические и вегетативные изменения, окислительный стресс, воспаление, эндотелиальную дисфункцию, тромбоз и гиперлипидемию, способствующих повышению жесткости артериальной стенки и образованию АСБ [180-182]. Эти же механизмы лежат в основе повреждающего воздействия аэрозолей электронных сигарет (ЭС) и продуктов нагревания табака [183]. При определенных фенотипах ССЗ курение табака может способствовать раннему развитию атеросклероза у подростков и молодых людей, повышенному риску острого ИМ, инсульта, ЗПА, аневризмы аорты и внезапной смерти [184].

По данным более чем 1 млн наблюдений установлено, что генетическая приверженность к курению связана с повышенным риском развития АССЗ, при этом наиболее выраженная ассоциация, независимая от других ФР, установлена для ЗПА [185].

Нет "безопасных" доз потребления табака. Результаты крупного метаанализа показали, что при курении даже одной сигареты в день риск развития ИБС повышается у мужчин на 48%, у женщин — на 57%, а риск развития МИ — на 25% и на 31%, соответственно [186]. Курение меньшего количества сигарет в день, но в течение более продолжительного времени более опасно, чем более интенсивное курение за более короткий период времени [187].

Опасно не только активное, но и пассивное курение. Некоторые компоненты вторичного и третичного табачного дыма оказывают выраженное токсическое воздействие: даже небольшой, 30-минутный, период пассивного вдыхания табачного дыма оказывает пагубное влияние на функцию эндотелия и повышает риск острых коронарных событий и госпитализаций [188]. Показана связь между пассивным курением и риском МИ: увеличение риска на 20-30% с вероятной доза-эффект зависимостью [189].

Курение опасно в любой форме, включая потребление бездымного табака [34] и новых форм потребления никотина и табака, коими являются ЭС, вейпы и продукты нагревания табака, в т.ч. с точки зрения риска развития ССЗ [183, 190, 191].

5.1. Отказ от курения

Отказ от курения — самый затратно-эффективный подход в профилактике и лечении кардиоваскулярных заболеваний. Отказ от курения обеспечивает снижение риска ИБС, острых и повторных ИМ, МИ, других НИЗ. Эта мера приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов [192-195]. Прекращение курения уже на первом году после отказа способствует снижению риска смерти от ССЗ на 50%, в то время как пожизненный прием гипотензивных или гиполипидемических препаратов — только на 25-35% и 25-42%, соответственно [195]. Прекращение курения после перенесенного ИМ — самая эффективная профилактическая мера для благоприятного прогноза заболевания: выживаемость на 64% выше, чем у продолжавших курить (95% доверительный интервал (ДИ) 0,58-0,71) [196]. Риск смерти от ИМ начинает быстро сокращаться после отказа от курения: риск повторного инфаркта снижается уже в течение первых 6 мес. [197]. Прекращение курения в течение 3 нед. после тромболитической терапии, ЧКВ или АКШ приравнивает риск повторного инфаркта к риску никогда не куривших [198].

В отдельных случаях прекращение курения может сопровождаться некоторым увеличением МТ — в пределах 5 кг, но это не должно стать препятствием для отказа от курения, польза от которого во многом превышает потенциальные риски, связанные с набором МТ при прекращении курения [199].

Вмешательства по отказу от курения

Курение — комплексная проблема, сочетающая психическую, физическую зависимость и поведенческие расстройства, поэтому и вмешательства по отказу от курения должны сочетать поведенческую поддержку и лечение табачной зависимости (табл. 9). 

Сокращения: АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, МТ — масса тела, НЗТ — никотинзаместительная терапия, ССЗ — сердечнососудистые заболевания, ФР — факторы риска.

Организация помощи курящим пациентам осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 26 февраля 2021г № 140н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или никотинсодержащей продукции" [205].​

Очень краткое консультирование

Если врач ограничен во времени, рекомендуется предоставить пациенту очень краткое консультирование (очень краткий совет) [102] (табл. 10). Занимает примерно 5 мин, заключается в установлении факта курения, аргументированном совете отказаться от курения с указанием конкретных преимуществ для здоровья конкретного пациента и возможностей это сделать и предложении помощи по отказу от курения: для желающих бросить курить — это согласование конкретного плана действий и последующих визитов (табл. 10).

​Краткое консультирование по отказу от курения проводится по схеме 5 "С": спросить, советовать, сверить, содействовать, составить расписание последующих визитов (табл. 11).

Примечание: * — индекс интенсивности курения [207]. Сокращения: ИИК — индекс интенсивности курения, ЭС — электронные сигареты.

Очень краткое и краткое консультирование по поводу курения/употребления никотинсодержащих продуктов, например, ЭС должно предоставляться медработником на всех этапах оказания медицинской помощи: доврачебном, врачебном, этапе специализированной помощи, в учреждениях стационарной помощи и в санаторно-курортных учреждениях, как часть лечения и/ или профилактики профильного заболевания.

Если специалист готов расширить консультацию по отказу от курения в рамках лечения профильного заболевания до примерно 20 мин (5С+), компонент краткого консультирования "Содействие" может быть расширен за пределы 5 мин:

• у пациентов, не совсем уверенных в своей готовности отказаться от курения, рекомендуется обсуждение важных для пациентов аргументов за и против курения и отказа от курения (мотивационное консультирование);
• у пациентов, готовых отказаться от курения, рекомендуется назначение фармакотерапии и обсуждение стратегий отказа от курения (стратегическое консультирование) [208].

Консультативная помощь, направленная на отказ от курения в объеме Кратких вмешательств (3С/5С/5С+стратегическое/мотивационное консультирование), должна быть предоставлена всем курящим пациентам терапевтом или иным специалистом в рамках лечения профильного заболевания.

Мотивационное консультирование для пациентов, не совсем готовых бросить курить, направлено не на немедленный отказ от курения, а на повышение мотивации и степени готовности пациентов к отказу от курения, на выявление и преодоление амбивалентного отношения пациента к собственной привычке курения, пересмотр своих ценностей и приоритетов, преодоление неуверенности в своих силах отказаться от курения. Мотивационное консультирование проводится по принципу 5 "П": выявление причин, последствий курения, преимуществ, препятствий для отказа от курения и повторение попыток отказаться от курения (табл. 12) [205].​

Стратегическое консультирование для пациентов, готовых отказаться от курения, — это профессиональная поддержка, направленная на помощь мотивированным пациентам, поиск наилучшего решения для прекращения курения, преодоления возникаю -щих на пути отказа от курения преград, подбора наиболее подходящей фармакотерапии по отказу от курения и преодоления симптомов отмены при их возникновении в процессе лечения (табл. 13).

Алгоритм консультирования курящего пациента представлен на рисунке 7 [206, 207].

Эффективность краткого и углубленного консультирования по отказу от курения

Проведенные ранее исследования показывают, что применение только краткого консультирования способно обеспечить отказ от курения у 3% пациентов [209], применение углубленного индивидуального консультирования в 1,5 раза эффективнее по сравнению с кратким консультированием [210]. Более интенсивная поддержка увеличивает вероятность отказа от курения [211]. Сочетание консультативной поддержки с фармакотерапией более эффективно с точки зрения увеличения вероятности отказа от курения, по сравнению с кратким советом или обычным приемом специалиста [212]. Оказание консультативной поддержки лично или по телефону лицам, принимающим фармакотерапию от табачной зависимости, имеет весьма важное значение: увеличение количества сеансов и/или интенсивности консультирования может повысить вероятность отказа от курения у этих пациентов от 10 до 15%, как показывают обобщенные результаты 45 исследований [213].

Фармакотерапия табачной зависимости

Лекарственные препараты (ЛП) для лечения табачной зависимости, обладающие доказательной базой, включают НЗТ, варениклин, цитизин и бупропион (последний в России не зарегистрирован как препарат для лечения табачной зависимости) [200, 214].

Препараты НЗТ в России представлены в форме трансдермальных никотиновых пластырей, жевательной резинки, подъязычных таблеток и ротового спрея. Все формы эффективны для лечения табачной зависимости. НЗТ удваивает шансы курящих в успешном преодолении курения [215]. Комбинирование разных лекарственных форм НЗТ: например, препаратов медленного и длительного действия (пластыри) с препаратами быстрого и короткого действия (жевательные резинка и таблетки) может увеличить вероятность отказа от курения от 2 до 3 раз по сравнению с теми, кто не получал лекарственной терапии [216], комбинация разных форм НЗТ — более эффективна, чем НЗТ в моноформе [201]. Применение НЗТ не сопровождается побочными эффектами у пациентов с АССЗ [202], но доказательства эффективности НЗТ не во всех исследованиях убедительны [203].

Варениклин — частичный агонист и антагонист никотиновых рецепторов. Увеличивает вероятность успешного отказа от курения в 2-3 раза в течение года [204]. Варениклин в 3 раза более эффективен в сравнении с плацебо, более эффективен по сравнению с НЗТ в моноформе и бупропионом, но имеет одинаковую эффективность по сравнению с комбинацией разных форм НЗТ [216].

Варениклин, бупропион и НЗТ не повышают риск серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов во время или после лечения [217].

Цитизин — частичный агонист с высокой связывающей способностью к альфа-4 бета-2 никотиновым ацетилхолиновым рецепторам [218, 219]. Первый зарегистрированный препарат для лечения табачной зависимости более экономичен, по сравнению с варениклином. У курильщиков >15 сигарет в день цитизин увеличивает уровень 6-12 месячного продолжительного воздержания от табака на 6% пункта по сравнению с плацебо [218]. По данным метаанализа, эффективность цитизина сравнима с другими фармакологическими препаратами, правда, с большими побочными желудочно-кишечными явлениями [220].

Ориентировочные месячные курсовые дозы препаратов представлены в таблице 14.​

ЭС

Несмотря на то, что ЭС и электронные системы нагревания табака позиционируются производителями как возможные средства для отказа от курения, нет убедительных данных, что они могут использоваться в этом качестве, в силу их свойства вызывать и поддерживать стойкую никотиновую зависимость. Исследования в этой области, сравнивающие ЭС с НЗТ, недоказательны [221, 222]. Они показали, что тот небольшой процент курящих, кому и удавалось отказаться от курения с помощью ЭС, в дальнейшем от них не отказывались и становились потребителями ЭС. Те, кому не удавалось отказаться от табака, в большинстве своем становились "двойными" курильщиками. Потребление ЭС небезопасно для сердечно-сосудистой системы [223] и легких: приводит к нарастанию симптомов хронического бронхита, более частым обострениям и более стремительному снижению функции легких и не приводит к отказу от курения, как показали исследования [224]. ЭС опасны с точки зрения приобщения детей к процессу курения [225, 226], поэтому их использование с целью отказа от курения не представляется целесообразным.

5.2. Вмешательства на популяционном уровне

Основной популяционной мерой профилактики потребления табака и связанных с ним ССЗ и других НИЗ — является законодательное регулирование табака и иных никотинсодержащих продуктов. Потребление табака в России, также как его производство, оборот и продажи, регулируется Федеральным законом "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции" от 23.02.2013 № 15-ФЗ [227] в последней редакции, в связи с принятием Федерального закона от 31.07.2020 № 303-ФЗ [228], приравнивающего все никотинсодержащие продукты (ЭС, вейпы, продукты нагревания табака) к обычной табачной продукции по нормативному регулированию. Закон направлен на реализацию задач Концепции "Осуществления государственной политики противодействия потреблению табака и иных никотинсодержащих продуктов до 2035 года и дальнейшую перспективу" и выполнение Плана мероприятий Концепции от 30.04.2021г № 1151-р, который обозначил пакет программных действий, направленных на реализацию новой антитабачной Концепции в РФ [229]. Закон представляет комплекс мер, направленных на снижение спроса на табачную продукцию и сокращение предложений табака, в соответствии с положениями Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табаком, включая основные затратно-эффективные меры MPOWER. Эти меры включают:

• Запрет курения на отдельных территориях, в помещениях и на объектах, направленный на охрану здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма;
• Организацию и оказание гражданам медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака;
• Регулирование состава и раскрытия состава табачных изделий, установление требований к упаковке и маркировке, размещение текстовых и графических предупреждений о вреде табака на пачках сигарет;
• Просвещение населения и информирование о вреде потребления табака и вредном воздействии окружающего табачного дыма, целесообразности отказаться от курения;
• Запрет рекламы и стимулирования продажи табака, спонсорства табака;
• Ценовые и налоговые меры, направленные на сокращение спроса на табачные изделия, снижение доступности табачной продукции.

Обязательны такие меры, как ограничение торговли табачными изделиями, запрет продажи табачных изделий несовершеннолетним и несовершеннолетними.

Эти меры в комплексе и по отдельности могут повлиять на динамику распространенности потребления табака, а также на снижение заболеваемости и смертности от болезней, связанных с курением, в частности АССЗ [230-232]. Доказана эффективность реализации законодательных мер по снижению распространенности курения [233] в отношении снижения госпитализаций (по поводу ИМ на 3,5%, стенокардии на 16,6%) и смертности от острых коронарных состояний в России [234, 235]. При этом чем полнее реализация антитабачных законодательных мер в субъектах РФ, тем более выражено снижение распространенности курения в этих субъектах. Из отдельных мер антитабачной политики наиболее значимый вклад в снижение распространенности курения вносят: реализация налогово-ценовых мер (в=-0,485; р=0,011), информационной политики (в=-2,388; р=0,008) и оказания медицинской помощи по отказу от курения (р=-0,897; р=0,097) [233].