7. Избыточная масса тела и ожирение

Ключевые положения

• Избыточная МТ и ожирение повышают общую и сердечно-сосудистую смертность.
• Оптимальная МТ у лиц в возрасте до 60 лет соответствует ИМТ 20-25 кг/м², при котором отмечаются наиболее низкие показатели общей смертности. Для лиц старше 65лет оптимальны более высокие значения ИМТ, чем для лиц молодого и среднего возраста.
• Коррекция избыточной МТ и поддержание оптимальной МТ оказывают благоприятный эффект на кардиометаболические ФР и ССР.

Ожирение является ФР ССЗ [299] и ассоциировано с повышением общей смертности [300]. Абдоминальное ожирение повышает риск развития ССЗ [301]. ССЗ являются ведущей причиной сокращения продолжительности здоровой жизни DALY (количество потерянных лет здоровой жизни) у людей с высокими значениями ИМТ (>25 кг/м²) [302].

В РФ отмечается рост распространенности ожирения, повышение общей и первичной заболеваемости ожирением во всех возрастных группах [303, 304]. По результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность ожирения составляет 29,7% в общей популяции [305]: 30,8% среди женщин и 26,9% — мужчин; распространенность абдоминального ожирения — 38,4% и 24,3%, соответственно [53, 54, 306]. Распространенность ожирения и абдоминального ожирения в возрастной группе 25-64 лет повышается с возрастом [307]. По сравнению с 1993г распространенность ожирения среди женщин увеличилась на 3%, а среди мужчин — более чем в 3 раза [308]. По данным исследования EUROASPIRE IV, в российской когорте госпитальной ветви (пациенты с ИБС, перенесшие ОКС или реваскуляризацию миокарда) у 93% участников был ИМТ >25 кг/м², при этом у 51% было диагностировано ожирение (ИМТ >30 кг/м²), а у 63% — абдоминальное ожирение [309]. В ветви первичного звена (лица с высоким ССР, но без клинических проявлений атеросклероза) избыточная МТ, ИМТ >30 кг/ м² и абдоминальное ожирение отмечались, соответственно, у 86,6%, 56,5% и 63,1% российских участников [310]. При наличии ожирения риск ССЗ повышается как за счет ассоциации с основными традиционными ФР, так и за счет других механизмов [102].

Рост ожирения среди населения сопровождается увеличением распространенности ассоциированных с ним осложнений и заболеваний, таких как АГ, дислипидемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ИБС, остеоартроз, желчнокаменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и жировое повреждение поджелудочной железы, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), сексуальная дисфункция и низкий уровень тестостерона, тромбофлебит, глубокие венозные тромбозы, мочекаменная болезнь и подагра [21].

Для ожирения характерны системное воспаление и протромботические состояния, к его последствиям также относят микроальбуминурию, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), развитие ССО, ХСН и ФП [21, 102].

7.1. Ожирение и смертность. "Парадокс ожирения"

За последние десятилетия во всем мире у детей, подростков и взрослых значительно увеличился ИМТ — показатель, рассчитываемый как МТ (в кг), разделенная на рост (в м²) [27]. На основании исследований с менделевской рандомизацией установлено наличие линейной зависимости между значениями ИМТ и смертностью у некурящих и J-образной — у постоянных курильщиков [29], кроме того описано, что в ряде случаев нелинейная зависимость может быть U-образной (в общей группе, при коротком периоде наблюдения, и др.) [52]. По данным метаанализов, минимальные значения общей смертности наблюдаются при значениях ИМТ от 20 до 25 кг/м² [30, 52, 311]. В российских исследованиях отмечен более низкий уровень общей смертности среди лиц 37-74 лет, имеющих ИМТ 24,0-26,9 кг/м² [312].

Если в популяционных исследованиях избыточная МТ и ожирение определенно связаны с более высокими показателями общей и сердечно-сосудистой смертности, то при анализе смертности в некоторых группах пациентов картина выглядит противоречивой. Так, в ряде исследований показано, что высокие значения ИМТ ассоциированы с более низкой смертностью у больных с ИБС, в т.ч. перенесших ИМ [313], другие ОКС и вмешательства по реваскуляризации миокарда, у больных с периферическим атеросклерозом [314-317], ХСН [30, 300, 318], СД [319-321]. По данным систематических обзоров, для пациентов с ОКС и ХСН предложен термин "парадокс ожирения", в соответствии с которым ожирение играет защитную роль [315, 317]. Этот "парадокс" характерен в основном для пациентов пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями и связанным с ним пониженным питанием. У данной категории пациентов более высокие показатели ИМТ могут обладать защитным эффектом. Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью, из-за двухсторонних причинно-следственных связей и других систематических ошибок анализа [322].

7.2. Состав тела и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Антропометрические параметры, МТ и ОТ, являются важными критериями оценки риска развития ССЗ и их осложнений. Существует сильная взаимосвязь между показателями МТ и уровнем СCР, а также частотой выявления СД 2 типа [28]. В российской популяции отмечена сильная взаимосвязь показателей ИМТ и ОТ с развитием СД 2 типа и АГ [323]. Избыток висцеральной жировой ткани и жировой ткани других эктопических депо ассоциированы с более высоким ССР, чем избыточные количества подкожной жировой ткани [324].

Поддержание оптимальной МТ и коррекция избыточной МТ оказывают благоприятный эффект на сердечно-сосудистые и метаболические ФР [325]. Снижение МТ и ОТ у пациентов с ожирением способствует снижению риска развития АГ [167], уровней АД и повышает эффективность АГТ у пациентов с сопутствующей АГ, что позволяет снизить медикаментозную нагрузку на пациента [325, 326].

7.3. Категория "Метаболически здоровое ожирение"

Обсуждается существование фенотипа "метаболически здорового ожирения", определяемого как наличие ожирения при отсутствии сердечно-сосудистых и метаболических ФР (дислипидемии, СД, АГ или их медикаментозного лечения), инсулинорези-стентности, ССЗ. "Метаболически здоровое ожирение" не является редким состоянием, по различным данным, его распространенность, в зависимости от возраста и пола, может варьировать от 10% до 30%. Однако результаты долгосрочных наблюдений свидетельствуют в пользу того, что, как правило, метаболически здоровое ожирение — это переходная фаза на пути к формированию сердечно-сосудистых и метаболических ФР, нарушений обмена веществ, а не отдельное состояние или самостоятельное заболевание [309, 327]. Преждевременная общая смертность у лиц с "метаболически здоровым ожирением" выше, чем у лиц без ожирения [300, 314]. В настоящее время существуют единичные данные о распространенности фенотипа "метаболически здорового ожирения" в российской популяции (причем только у лиц активного трудоспособного возраста 25-64 года) [328].

7.4. Диагностика

7.4.1. Критерии ожирения

Существует различные концепции оценки критериев ожирения [329]. Наиболее простым методом диагностики ожирения является расчет ИМТ (табл. 17), диагностики абдоминального ожирения — измерение ОТ. При оценке МТ используются данные антропометрии — рост и МТ, расчетный ИМТ (табл. 17 [330]), определяемый по формуле МТ (кг)/рост (м²).

Сокращение: ИМТ — индекс массы тела.

При наличии висцерального или эктопического отложения жировой ткани риск ССЗ выше, чем при подкожном отложении жира. Наиболее простым методом для диагностики абдоминального ожирения является измерение ОТ. ОТ измеряется металлической сантиметровой лентой на половине расстояния от нижнего края последнего ребра до переднего верхнего гребня подвздошной кости в положении стоя. При оценке ОТ и диагностике абдоминального ожирения в некоторых случаях необходимо учитывать этнические особенности, поскольку пороговые значения антропометрических измерений могут различаться. Диагностические критерии абдоминального ожирения для представителей европеоидной расы представлены в таблице 18.

Учитывая многоэтнический состав и разнообразие соматотипов [331] населения РФ, в настоящих рекомендациях в качестве предикторов ССР используются оба критерия ожирения — ИМТ и ОТ.

7.4.2. Обследование пациентов с ожирением

У лиц с ожирением необходима комплексная оценка ССР.

Диагностические процедуры при ожирении включают оценку жалоб, сбор анамнеза, проведение физикального осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Их целью являются установка диагноза, выявление возможных причин ожирения, включая исключение вторичных форм ожирения, осложнений и сопутствующих заболеваний, определение показаний и противопоказаний к лечению, оценка эффективности терапии.

Рекомендуемый объем обследования при лечении ожирения включает [28, 30, 309, 332, 333]:

1. Лабораторную диагностику: общий анализ крови и мочи; липидный спектр крови (ХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ); глюкоза в крови натощак, оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) у лиц без установленного диагноза СД 2 типа, HbA_1c, по показаниям определение уровней инсулина натощак и/или С-пептида с последующим расчетом индексов инсулиноре-зистентности (HOMA-IR, Caro), стимулированных уровней С-пептида; аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспепти-даза, мочевая кислота; креатинин, мочевина; тиреотропный гормон; общий и ионизированный кальций, 25-гидроксивитамин D; оценка суточной экскреции кортизола с мочой или оценка уровня кортизола в слюне, по показаниям ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона.

2. Инструментальные обследования: измерение АД, электрокардиография (ЭКГ); УЗИ органов брюшной полости (печени и желчного пузыря); рентгенологическое исследование органов грудной клетки; по показаниям: суточное мониторирование АД (СМАД); холтеровское мониторирование ЭКГ; допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда; кардиореспираторные нагрузочные пробы; дуплексное сканирование артерий и/или вен нижних конечностей; ночная пульсоксиметрия, полисомнография; рентгеновская костная денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра.

3. Для персонализированной диетотерапии возможно назначение дополнительных методов обследования, которые могут включать: оценку фактического питания (частотные методы, анализ дневников питания); оценку витаминного статуса; генетическое скринирование; оценку композиционного состава тела (биоимпедансометрия, денситометрия, непрямая калориметрия).

7.5. Лечение ожирения

Целью лечения ожирения являются снижение и стабилизация МТ на уровне, при котором достигаются максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением (табл. 19) [21].

Хотя основными направлениями лечения ожирения являются диета, физические нагрузки и изменение образа жизни [332, 343, 344], зачастую этого недостаточно для достижения долгосрочных результатов. Поддержание даже умеренной потери МТ (на 5-10% от исходного уровня) благотворно влияет на контроль АД, липидов и глюкозы [345-347], а также влияет на преждевременную смертность от всех причин [348]. В группе пациентов пожилого и старческого возраста приоритетной целью является поддержание мышечной массы и стабилизация МТ (за счет соблюдения принципов здорового питания), а не снижение МТ, в связи с более высокими показателями смертности у лиц с низкой МТ ("парадокс ожирения") [328].

Снижение МТ требует мультидисциплинарного подхода. При этом в базовые принципы лечения ожирения входят [167, 343, 347]:

1. Коррекция питания;

2. Регулярные физические нагрузки;

3. Нормализация режима сна и бодрствования;

4. Мотивационное консультирование и/или психотерапия (включая коррекцию особенностей пищевого поведения);

5. Медикаментозная терапия (включая медикаментозную коррекцию метаболических нарушений, снижение усвояемости критически значимых макронутриентов, воздействие на систему регуляции "голод-насыщение" и пр.);

6. Бариатрическая хирургия.

Курильщикам должна быть предложена поддержка в прекращении курения.

Коррекция образа жизни, приводящая к снижению МТ на 5% и более, снижает микро- и макросо-судистые риски, а также смертность в долгосрочной перспективе [349], при этом достигнутые результаты могут не сохраняться ввиду снижения приверженности пациента и необходимости длительного поддержания высокой степени самоконтроля. Медикаментозное лечение и бариатрическая хирургия могут использоваться дополнительно к рекомендациям по изменению образа жизни для усиления терапии и достижения стойкого снижения и стабилизации МТ.

Абсолютными противопоказаниями к редукции МТ являются: беременность, период лактации, анемия любого генеза; относительными — остеопороз, желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронические заболевания в стадии обострения и психические заболевания, сопровождающиеся неадекватностью восприятия пациентом слов врача.

7.5.1. Питание при ожирении

Информация представлена в Разделе 7.6.

7.5.2. Физические нагрузки

Повышение ФА рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения МТ [21, 344, 350-352] (класс I, уровень А).

Пациентам с избыточной МТ и ожирением рекомендованы аэробные физические нагрузки. Рекомендовано постепенное повышение объема и интенсивности тренировок. Целевым уровнем ФА является 3-5 тренировок в нед., суммарной продолжительностью >150 мин (класс I, уровень А).

Для сохранения мышечной массы могут быть назначены дополнительные тренировки с отягощением 2-3 раза в нед. (класс I, уровень А).

Также рекомендуется расширение общей ФА, не связанной с физическими тренировками (класс I, уровень А).

Индивидуальные рекомендации должны учитывать возможности, предпочтения и ограничения (противопоказания), связанные с состоянием здоровья (класс IV, уровень C).

7.5.3. Режим сна и бодрствования

В связи с возможной взаимосвязью между снижением продолжительности сна и повышением МТ, пациентам с избыточной МТ и ожирением может быть рекомендовано соблюдение режима сна и бодрствования с продолжительность ночного сна не менее 8 часов (класс IV, уровень C) [353].

7.5.4. Мотивация, психологическая поддержка, психотерапия [354]

Обучение пациента, психологическое сопровождение, психотерапевтическое консультирование и лечение рекомендованы пациентам с избыточной МТ или ожирением для повышения мотивации, приверженности назначенной терапии (класс I, уровень А).

Клинические психологи, психотерапевты, психиатры ведут пациентов с расстройствами пищевого поведения, депрессией, повышенной тревожностью, психозами и другими психическими заболеваниями или психологическими проблемами, которые могут снизить эффективность программ изменения образа жизни (класс II, уровень B).

Наиболее эффективным считается ведение пациентов членами мультидисциплинарной команды, в которую входят диетологи, медсестры, преподаватели, инструкторы по ФА или тренеры, а также клинические психологи (уровень C, класс IV, повышен в связи с высокой актуальностью).

7.5.5. Медикаментозная терапия

Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при ИМТ >30 кг/ м² или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29,9 кг/м² [330, 333, 355, 356] (класс I, уровень А).

Медикаментозная терапия назначается только в рамках комплексных программ лечения, включающих диетотерапию, повышение ФА, психологическую поддержку и другие вмешательства. В настоящее время на территории РФ зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, лира-глутид, сибутрамин (в ряде стран запрещен к применению).

7.5.6. Бариатрия

Показаниями к хирургическому лечению ожирения являются ИМТ >40 кг/м² или ИМТ >35 кг/м² при наличии заболеваний, на течение которых влияет снижение МТ [355, 356]. Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет. Подготовка и ведение пациентов проводится согласно клиническим рекомендациям [330, 357]. Важным аспектом бариатрической хирургии является мульти-дисциплинарный подход к послеоперационной реабилитации пациента [358] и дальнейшей тактике его ведения для предотвращения повторного набора МТ в долгосрочной перспективе [359,360].

7.6. План ведения

Оказание первичной медико-санитарной помощи лицам с ожирением осуществляется согласно Приказу Минздрава России от 9 ноября 2012г № 752н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при ожирении". Пациенты с избыточной МТ и ожирением могут получить углубленное профилактическое консультирование по коррекции МТ, обратившись в центр здоровья, отделение/кабинет медицинской профилактики территориальной поликлиники.

План ведения пациентов с ожирением

Этап 1. Оценка реалистичности поставленных целей. Возможно снижение МТ на 5-15% от исходного значения в течение 6 мес. Более выраженная редукция МТ на 20% и более возможна при более высоком ИМТ >35 кг/м². Снижение калорийности рациона питания на 500-600 ккал в сут. от расчетного уровня приводит к уменьшению МТ в среднем на 0,5-1,0 кг в нед., с сохранением такого темпа в течение 6-9 мес.

В дальнейшем умеренное снижение МТ приводит к уменьшению энергозатрат в среднем на 16 ккал на кг потерянной МТ за счет уменьшения объема тощей массы, в результате общее снижение МТ приостанавливается [361].

Этап 2. Оценка пищевых привычек. Для оценки характера питания используется запись 3-х, 7-ми дневного дневника питания или опрос пациента с применением частотного метода полуколичественной оценки. При сборе пищевого анамнеза анализируются: вкусовые или диетологические ограничения, режим питания, наличие пищевой аллергии и непереносимость продуктов питания, прием витаминных и минеральных комплексов.

Этап 3. Подбор терапии. Расчет энергетической ценности рациона питания. В случае невозможности проведения непрямой калориметрии производят расчет основного обмена (наименьший уровень энерготрат, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма) с использованием разработанных уравнений. Расчетная величина отражает уровень основного обмена. Для расчета величины общих суточных энерготрат необходимо произвести умножение полученной величины основного обмена на коэффициент ФА. Для создания энергетического дефицита в питании, необходимого для редукции МТ, из расчетной величины общей энергетической суточной ценности рациона питания следует вычесть 500-600 ккал, что и обеспечит умеренное снижение МТ. В среднем редуцированный рацион питания для женщин составляет 1200-1500 ккал в сут., для мужчин — 1500-1800 ккал в сут. Построение рациона питания осуществляется по классическим принципам с обеспечением сбалансированности и полноценности.

Увеличение двигательной и ФА. Всем пациентам с ожирением в стадии редукции МТ назначается ежедневный прием поливитаминно-минерального комплекса в дозе, не превышающей суточную потребность. При выявлении дефицита или недостаточности витамина D проводится медикаментозная коррекция [362].

Этап 4. Контроль МТ и эффективность редукции МТ. Контроль МТ и ОТ достаточно осуществлять 1 раз в нед. с внесением записи в дневник самоконтроля. Эффективность вмешательства оценивается через 12 нед. При снижении МТ на >5% от исходного значения целесообразно продолжить редукционный подход, при меньшей эффективности — следует пересмотреть программу ведения пациента и терапии.

Этап 5. Фармакотерапия при ожирении используется при неэффективности немедикаментозных методов коррекции МТ или дополнительно к модификации рациона питания у пациентов с ожирением (при ИМТ >30 кг/м²) и у пациентов с ИМТ >27 кг/м² при наличии заболевания/осложнения, ассоциированного с ожирением.

Терапевтические цели и методы при коррекции ожирения. Редукции МТ на 5-10% и удержание ее на достигнутых значениях в большинстве случаев достаточно для снижения ССР. Ввиду низкой приверженности пациентов к длительной диетотерапии, в лечении ожирения могут быть использованы медикаментозные и хирургические методы.