8. Физическая активность

Ключевые положения

• Низкий уровень ФА является значимым ФР ССЗ и их осложнений.
• Регулярная ФА — один из основных компонентов кардиоваскулярной профилактики, обеспечивающий снижение общей смертности и смертности от ССЗ.
• Лицам с низким уровнем ФА на начальном этапе следует рекомендовать аэробные физические нагрузки невысокой интенсивности (табл. 20).

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращение: ФА — физическая активность.

Существуют убедительные доказательства, что отсутствие ФА увеличивает риск многих неблагоприятных состояний здоровья, включая серьезные НИЗ, такие как ИБС, СД 2 типа, рак груди и толстой кишки, а также сокращает продолжительность жизни [41, 363-366, 375-381].

В условиях пандемии COVID-19 пациенты с COVID-19, не имеющие постоянной ФА, имели больший риск госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии и смертность, чем пациенты, которые соблюдали рекомендации по ФА [382, 383].

У здоровых лиц, регулярно занимающихся ФА, общая и сердечно-сосудистая смертность ниже на 20-30%, причем наблюдается дозозависимый эффект [384]. Зависимость между частотой, скоростью, длительностью бега и смертностью имеет U-образный характер: при легких и средних нагрузках смертность ниже, чем при сидячем образе жизни, при высоких нагрузках она уже существенно не различается [385]. Показано, что даже одна тренировка в неделю или активное проведение досуга может снизить смертность у пациентов ИБС [386, 387].

8.1. Современные научно-обоснованные рекомендации по физической активности

ФА определяется как любое движение тела, производимое скелетными мышцами, которое приводит к расходу энергии сверх уровня состояния покоя. Общая польза для здоровья может быть получена от занятий ФА на любом уровне. ВОЗ рекомендует использовать в качестве одного из наиболее надежных показателей физической работоспособности человека величину максимального потребления кислорода (МПК или VO₂Max), которая является интегральным показателем аэробной производительности организма. В основу положен расчет расхода затрачиваемой энергии (в килокалориях) на 1 кг МТ в мин. 1 МЕТ определяется как количество энергии, которое расходуется в покое в сидячем положении: для взрослого человека с МТ 70 кг он составляет приблизительно 1,2 ккал/мин и соответствует потреблению 3,5 мл/кг кислорода в мин. Умеренные нагрузки соответствуют 3,0-5,9 МЕТ (быстрая ходьба).

Вместе с тем данный показатель ФА не учитывает индивидуальные факторы, такие как МТ, пол и уровень физической подготовки [388]. Для разработки индивидуальных рекомендаций необходимо определение так называемой относительной интенсивности ФА, которая определяется с учетом процента от максимальной (пиковой) частоты сердечных сокращений (ЧСС) (%ЧСС макс) и/или с помощью Шкалы субъективной оценки физической нагрузки Борга (Приложение 1).

Классификация интенсивности физических нагрузок и  примеры абсолютного и  относительного уровней интенсивности представлены в таблице 21. В  соответствии с  данными, указанными в  таблицах, возможен индивидуальный подбор режима тренировок [389].

Примечание: МЕТ оценивается как энергопотребление данной деятельности, деленное на энергопотребление покоя: 1 МЕТ соответствует 3,5 мл кислорода кг^-1мин^-1 VO2. VO2 — потребление кислорода. Адаптировано из [390]. Сокращения: СВН — субъективно воспринимаемая напряженность (20-балльная шкала Борга), %ЧСС макс — процент от измеренной или предполагаемой максимальной частоты сердечных сокращений (220 - возраст), MET — метаболический эквивалент.

При разработке конкретных рекомендаций по ФА необходимо учитывать тип нагрузки, время, частоту и интенсивность назначаемых упражнений. Очень важно поощрять ФА, от которой люди получают удовольствие и/или могут включать в свой распорядок дня. Такие занятия, скорее всего, будут постоянными. Использование носимого трекера активности также может помочь увеличить ФA [374].

8.2. Виды физической активности

8.2.1. Аэробная ФА

Аэробная ФА — продолжительная ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц. Это наиболее изученная и рекомендуемая форма ФА с доказанным положительным эффектом на прогноз ССЗ [376, 391]. Аэробная ФА может быть частью повседневной деятельности. Существует большое число разновидностей аэробной ФА — ходьба пешком, езда на велосипеде, работа по дому и на садовом участке, скандинавская ходьба, танцы, ходьба на лыжах, катание на коньках, гребля или плавание. Чем больше ФА, там больше дополнительных преимуществ она дает. Даже накопленная ФА из нескольких подходов в течение дня длительностью <10 мин ассоциируется с благоприятными исходами, включая снижение смертности [363, 392].

Пациентам следует рекомендовать любой комфортный для них вид ФА.

8.2.2. Силовые/анаэробные тренировки/нагрузки

Силовые тренировки, проводимые в дополнение к аэробной ФА, уменьшают риск сердечно-сосудистых событий и общей смертности [370, 371, 392394]. Силовые/анаэробные нагрузки стимулируют костеобразование и уменьшают потери костной ткани, сохраняют и увеличивают мышечную массу, силу, мощность и функциональные возможности. Установлен их эффект в отношении контроля липидов и АД, а также повышения чувствительности к инсулину, особенно при сочетании с аэробной ФА [395, 396]. Силовые/анаэробные нагрузки должны быть ориентированы на основные группы мышц (агонисты и антагонисты) и включать сложные или составные движения через полный диапазон движения суставов.

8.2.3. Общие рекомендации по ФА

Все взрослые должны избегать малоподвижного образа жизни. Небольшая ФА лучше, чем ее полное отсутствие. Взрослые, которые хотя бы сколько-нибудь физически активны, получают пользу для своего здоровья. В то же время существует понятие минимального уровня ФА, которым необходимо заниматься, чтобы обеспечить значимую пользу для здоровья.

Взрослым любого возраста рекомендовано заниматься не менее 150-300 мин в нед. аэробной ФА умеренной интенсивности или не менее 75-150 мин в нед. ФА высокой интенсивности или их комбинацией с эквивалентной нагрузкой [363, 364].

Взрослые, которые не могут заниматься ФА умеренной интенсивности 150 мин в нед., должны оставаться настолько активными, насколько позволяют их возможности и состояние здоровья [365, 366].

Малоподвижный образ жизни ассоциирован с большим риском нескольких основных хронических заболеваний и смерти [363, 364, 367-369, 397400]. Рекомендуется сократить время сидячего образа жизни, чтобы в течение дня иметь хотя бы легкую ФА. Физически малоподвижным взрослым людям принесет пользу даже 15 мин в день легкой ФА.

Для увеличения ФА следует рассмотреть такие изменения образа жизни, как групповое или индивидуальное обучение, поведенческие вмешательства, консультации по телефону и использование трекеров для измерения активности [372-374].

Рекомендуемая частота занятий аэробной ФА — 4-5 раз в нед., лучше ежедневно. Общее время занятий может быть суммировано в течение дня, но длительность одного занятия ФА должна быть не менее 10 мин, т.к. существует пороговая доза, минимальная по времени и интенсивности, необходимая для получения эффекта оздоровления. В то же время у наиболее детренированных лиц начальная длительность ФА может быть <10 мин, с постепенным увеличением времени нагрузки [401].

В дополнение к аэробной активности рекомендуется выполнять силовые нагрузки >2 дней в нед. [370, 371]. Во время каждой тренировки силовой направленности предлагается 1-3 подхода по 8-12 повторений при интенсивности 60-80% от индивидуального максимума в первой попытке, с частотой не менее 2 дней в нед. в виде 8-10 различных упражнений с участием всех основных групп мышц. Пожилым людям или нетренированным лицам рекомендуется начинать с одного подхода из 10-15 повторений с 40-50% от максимума в первой попытке. Кроме того, пожилым людям рекомендуется выполнять многокомпонентную ФА, сочетающую аэробные нагрузки, упражнение на укрепление мышц и улучшение баланса для снижения риска падений [396].

Рекомендации по основным принципам построения занятий по ФА, безопасности занятий, рекомендации по ФА для отдельных лиц населения представлены ниже [21, 402].

8.2.4. Основные принципы консультирования по ФА

Медицинские работники должны использовать следующие основные принципы консультирования пациентов по ФА:

• Необходимо оценить исходный уровень ФА пациента, включая длительность занятий ФА (сколько мин в день и дней в нед.) и их интенсивность;

• Проинформировать пациента о пользе ФА для здоровья, необходимости повышения ФА в повседневной жизни и различных вариантах такой реализации (отказ от пользования лифтом дома/на работе и эскалаторами в метро, несколько упражнений через каждые 2 ч сидячей работы, использование велосипеда как транспортного средства и т.д.);

• Поставить совместно с пациентом реалистичную цель по увеличению уровня ФА. Начинать занятия ФА необходимо медленно и постепенно. Наиболее подходящий начальный уровень — умеренная аэробная ФА. Необходимо составить план и постепенно наращивать длительность и интенсивность занятий, добавляя по несколько мин в день, до тех пор, пока не будет достигнута поставленная цель;

• Когда первоначально планируемый уровень ФА достигнут и стал привычным для пациента, постепенно наращивать длительность занятий или их интенсивность, или то и другое.

8.2.5. Основные принципы построения занятий ФА

При выработке рекомендаций необходимо учитывать состояние здоровья пациента в настоящий момент, его образ жизни, все компоненты физической тренированности, такие как тренированность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, гибкость, мышечная сила и выносливость, а также желаемые цели при занятиях ФА. Следует рекомендовать пациенту тот вид ФА, который приносит ему удовольствие и доступен для него.

Рекомендуемая частота занятий — 4-5 раз в нед., лучше ежедневно. Общая продолжительность занятия — 20-60 мин. Структура занятия включает разминку (разогрев), активный период и период остывания.

Разминка (разогрев). Обычно длится от 5 до 10 мин. Разминка может состоять из легких потягиваний, гимнастических упражнений или физических упражнений низкой интенсивности (например, ходьбы или небыстрой езды на велосипеде). Это важная переходная фаза, позволяющая скелетно-мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной системам подготовиться к физической нагрузке.

Активная фаза. Это фаза сердечно-сосудистая или аэробная. Длится 20-60 мин. На пике нагрузки предпочтительно увеличение ЧСС на 60-75% от максимальной, которую определяют по формуле: максимальная ЧСС (МЧСС) = 220 - возраст для лиц без АССЗ, а для лиц с АССЗ — по результатам нагрузочного тестирования. Интенсивность нагрузки оценивается на основании достигнутой ЧСС: умеренная (50-70% МЧСС); интенсивная (>70% МЧСС) (табл. 22).

Сокращения: МЧСС — максимальная частота сердечных сокращений, ФА — физическая активность.

Период остывания. Обычно длится от 5 до 10 мин и так же, как и при разминке, в этой фазе могут использоваться упражнения низкой интенсивности, такие как ходьба или потягивания, а также упражнения на растяжку. Этот период важен для предотвращения снижения давления при резком прерывании физической нагрузки.

Удобный способ управлять интенсивностью ФА: если физическая нагрузка позволяет участникам занятия комфортно беседовать, то такая нагрузка является умеренной.

8.2.6. Безопасность занятий ФА

Врачи часто не рекомендуют ФА своим пациентам из-за опасения навредить их здоровью. Внезапная смерть от ССЗ во время ФА случается редко даже у профессиональных спортсменов [387], и чаще всего она бывает связана с очень интенсивными физическими нагрузками. Имеются многочисленные до-каз ательства безопасности тренировок у пациентов с диагностированными ССЗ. Смертность среди мужчин, занимающихся ФА, на 40% ниже по сравнению с их малоподвижными сверстниками [396]. Многих лиц, находящихся в группе риска, можно выявить посредством опроса и знакомства с медицинской картой пациента. Существуют специальные опросники для оценки риска, связанного с ФА. Большинству пациентов нет необходимости заниматься интенсивной ФА. Польза для здоровья может быть получена от физических нагрузок низкого и умеренного уровней. Важно помнить: даже если у пациента имеется несколько ФР ССЗ, он может безопасно начинать занятия умеренной ФА. Люди умирают от ИБС, а не от занятий ФА. Начало занятий не должно быть слишком резким. Нужно учитывать исходное состояние опорно-двигательного аппарата (кости, связки, суставы). В большинстве случаев ФА не является причиной возникновения артритов или угрозой для повреждения суставов. Бегуны, занимающиеся бегом на протяжении многих лет, имеют не больше проблем с суставами, чем люди того же возраста, ведущие малоподвижный образ жизни [403]. Занятия ФА противопоказаны лишь в период обострений артритов. В период же ремиссии рекомендована ФА, не связанная с подъемом тяжестей, например, плавание.

Рекомендации заниматься интенсивной ФА без дополнительного обследования могут быть даны практически здоровым пациентам, за исключением некоторых групп, перечисленных ниже. Пациентам с ССЗ, лицам, имеющим >2 ФР ССЗ, курящим необходимо дополнительное медицинское обследование перед началом занятий интенсивной ФА.

8.3. Рекомендации по физической активности при сердечно-сосудистых заболеваниях

ФА необходима больным, страдающим ИБС, перенесшим ИМ, операции на сосудах сердца и др. Пациентам с ССЗ перед началом тренировок желательно проведение пробы с физической нагрузкой для определения пороговой ЧСС (ЧСС, при которой появляются признаки ишемии миокарда во время нагрузочной пробы) и безопасного тренировочного пульса. При невозможности проведения нагрузочной пробы пороговую ЧСС определяют исходя из максимальной возрастной ЧСС (220 уд./мин - возраст) по общепринятой формуле. Рекомендуются нагрузки с тренировочным пульсом 50-75% от пороговой ЧСС. Большинству пациентов с ССЗ показаны программы кардиореабилитации, имеющие в составе курс контролируемых физических тренировок. Если пациенты занимаются тренировками в домашних условиях (например, на домашнем велотренажере), им необходимо дать рекомендации относительно интенсивности и длительности нагрузок.

8.4. Рекомендации по физической активности для отдельных групп населения

8.4.1. Пожилые пациенты

При работе с пациентами пожилого возраста важно подчеркивать, что:

• ФА способствует увеличению независимости в ежедневных делах, развивает гибкость, снижает вероятность травм и падений;

• ФА замедляет процесс старения. С помощью ФА люди старшего возраста могут достигнуть уровня тренированности людей, которые моложе их на 15-20 лет;

• Начинать занятия надо с разминки. Когда пациенты начинают занятия ФА, 5-10 мин разминка может составлять целое занятие;

• Надо постепенно увеличивать занятия до 30 мин в день. Если до этого пациенты вели малоподвижный образ жизни, этот период должен продолжаться минимум 3 нед.;

• Пользу от занятий ФА пожилые начинают получать, как только встают со своего кресла.

8.4.2. Пациенты с избыточной МТ и ожирением

У лиц с избыточной МТ и ожирением рекомендуются более длительные нагрузки — 40-60-90 мин ФА в день [404]. Предпочтительна ФА низкой и умеренной интенсивности: ходьба, езда на велосипеде, гребля, плавание и др. Большинство людей с ожирением, как и другие люди, ранее ведущие неподвижный образ жизни, получают удовольствие от ходьбы. Если снижение МТ является основной целью программы, следует поощрять ежедневную аэробную активность: утилизация 3500 калорий сжигает примерно 450 г жира. Длительные занятия (>30 мин) приводят к использованию жира как источника энергии. Таким образом, акцент делается на увеличении продолжительности занятий, а не на интенсивности.

Занятия ФА помогают отказаться от курения курильщикам, которые до этого вели малоподвижный образ жизни, а также способствуют поддержанию МТ при отказе от курения.

8.4.3. Люди с низким доходом

Занятия ФА, полезные для здоровья, не требуют больших расходов. Заниматься ФА можно в парках, во дворах, группах здоровья для взрослых или центрах здоровья, можно использовать программы телевидения или записи видеокассет в домашних условиях, существующие бесплатные тренажеры на свежем воздухе, а также заниматься ходьбой.