9. Артериальная гипертония
Ключевые положения
- Повышенное АД является одним из наиболее важных ФР инсультов, ИБС, СН, ХБП, ФП и ЗПА.
- Решение о начале АГТ определяется уровнем АД, имеющимися у пациента ФР, наличием ПОМ и клинически манифестными ССЗ.
- Эффективность лечения АГ зависит в основном от степени снижения АД (достижения целевых уровней), а не от типа ЛП. Большинству пациентов с АГ необходимо комбинированное лечение.
Повышенное АД — это ведущий ФР ССЗ, который вносит наибольший вклад в структуру преждевременной смертности населения во всем мире и в России [405, 406]. Распространенность повышенного АД, классифицируемого как АГ при уровне АД >140/90 мм рт.ст., среди взрослого населения разных стран составляет 30-45% [407], в России — 43% [408]. За период с 2003 по 2013гг распространенность АГ в РФ среди женщин снизилась с 42,1% до 39,6%, тогда как среди мужчин, напротив, существенно возросла с 36,7% до 47,3%, что, вероятно, связано с ростом распространенности у них ожирения [408].
Повышенное АД является одним из наиболее важных ФР МИ и других цереброваскулярных заболеваний, ИБС, ХСН, ХБП, ФП и ЗПА [102]. Риск смерти или инсульта линейно повышается от уровней АД >90 мм рт.ст. для систолического и >75 мм рт.ст. — для диастолического [50].
АГ часто сочетается с другими кардиоваскулярными ФР, такими как курение, низкая ФА, избыточная МТ, ожирение, СД, гиперхолестеринемия. Их сочетание приводит к существенному повышению суммарного риска фатальных ССО. В то же время эффективный контроль АГ, особенно у лиц с высоким ССР, признан в качестве одной из наиболее эффективных профилактических стратегий, в т.ч. с экономической точки зрения [406]. Тем не менее эффективность контроля АГ остается недостаточной в абсолютном большинстве стран, в т.ч. и в России [406, 409-411].
Абсолютные преимущества снижения САД зависят от абсолютного риска и конкретной степени снижения САД, при условии, что более низкие уровни САД переносимы и безопасны. Выбор тактики определяется категорией АГ (оптимальное, нормальное, высокое нормальное, степени от 1 до 3, а также изолированная систолическая АГ), определенной по уровню клинического (офисного) АД в положении сидя, амбулаторному СМАД или средним значениям АД в домашних условиях. Динамика АД на протяжении жизни у женщин отличается от таковой у мужчин, что потенциально может привести к повышению риска CCS при более низких пороговых значениях АД [412, 413]. Алгоритм SCORE2 не может быть использован у пациентов с вторичными и более редкими формами АГ, такими как первичный гиперальдостеронизм.
9.1. Диагностика и классификация АГ
Скрининг и диагностика АГ должны осуществляться в медицинских учреждениях. АД классифицируется в соответствии с клиническими (офисными) измерениями (табл. 23), которые приблизительно соответствуют значениям, полученным в ходе СМАД или при домашнем мониторировании АД (ДМАД) пациентом в домашних условиях (табл. 24). АГ диагностируют, если уровень клинического (офисного) АД пациента на 2-х и более визитах при 2-кратном измерении >140/90 мм рт.ст. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом в домашних условиях — АД >135/85 мм рт.ст. (табл. 24).
9.1.1. Измерение АД
9.1.1.1. Измерение клинического (офисного) АД
Клиническое (офисное) АД следует измерять в стандартных условиях с использованием аускультативных, полуавтоматических и автоматических сфигмоманометров, которые должны быть сертифицированы, калиброваны и должны проверяться каждые 6 мес. Автоматические сфигмоманометры не следует использовать у пациентов с ФП. АД измеряется в покое после 5-мин отдыха (или 30-мин, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая/эмоциональная нагрузка, курение, потребление кофеинсодержащих напитков или прием пищи). Пациент должен сидеть в удобной позе, рука должна находиться на уровне сердца — на столе под углом 45° к туловищу. АД измеряют в области плеча манжетой, соответствующей обхвату плеча пациента. Измерение АД манжетой, не соответствующей размеру плеча пациента, приводит к существенному искажению результатов. Манжета накладывается на плечо так, чтобы ее нижний край был на 2 см выше локтевого сгиба. Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить 3 измерения с интервалом 1-2 мин. Существуют разные точки зрения в отношении необходимого количества измерений. Действующие в настоящее время рекомендации РКО и ESC по АГ предлагают рутинно делать 2 измерения и добавлять третье при разнице между первыми значениями АД >10 мм рт.ст. [354, 414]; в более новом документе Европейского общества по артериальной гипертензии рекомендуется делать 3 измерения, но если оба первых значения соответствуют нормальному диапазону, третье измерение можно опустить [415]. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее арифметическое от двух последних измерений (табл. 25). Если АД у пациента повышается незначительно или эпизодически, необходимо проводить повторные измерения АД в течение нескольких мес. для более точной диагностики и принятия решения о начале терапии.
Таблица 25 Рекомендации по измерению клинического (офисного) АД |
|---|
До начала измерения АД пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 мин |
Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1-2 мин, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на >10 мм рт.ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений |
Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными значениями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП. В этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у больных с ФП |
У большинства больных следует использовать стандартную манжету (12-13 см шириной и 35 см длиной), однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров, которые рекомендуется использовать у более полных (окружность плеча >32 см) и худых пациентов (окружность плеча <26 мм) |
Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для того, чтобы избежать мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД |
Для определения систолического и диастолического АД аускультативным методом следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова, соответственно |
При первом посещении измерьте АД на обеих руках, чтобы выявить возможные различия между руками. Используйте руку пациента с более высоким значением |
У всех пациентов при первом посещении оцените АД через 1 и 3 мин после вставания из положения сидя, чтобы исключить ортостатическую гипотензию |
Измерения АД в положении лежа и стоя также следует учитывать при последующих посещениях у пожилых людей, пациентов с СД и при других состояниях, при которых часто может возникать ортостатическая гипотензия. Начальная ортостатическая гипотензия может возникнуть менее чем через 1 мин после вставания и ее может быть трудно обнаружить с помощью обычных методов измерения |
Для исключения аритмии следует оценить частоту сердечных сокращений и пропальпировать пульс пациента |
Определение и классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 24. Если значения САД и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории [414]. Изолированная систолическая АГ имеет степени 1, 2 или 3 в соответствии со значениями САД в указанных диапазонах.
9.1.1.2. Измерение клинического (офисного) АД в автоматическом режиме без присутствия медицинского персонала
Повторные автоматизированные измерения АД в кабинете врача могут улучшить воспроизводимость. Если пациент находится в кабинете один без наблюдения, автоматическое измерение АД может уменьшить или устранить эффект "белого халата". Значения АД оказываются при этом ниже, чем во время обычного измерения в кабинете врача, и примерно схожи с результатами, получаемыми при дневном амбулаторном мониторировании АД или при домашнем измерении [354].
9.1.1.3. Внеофисное измерение АД
АД вне лечебного учреждения оценивается с помощью СМАД или ДМАД самим пациентом. Оно обычно ниже, чем офисное АД [415]. Для качественного ДМАД следует подробно разъяснить пациенту правила изменения АД, которые подробно описаны выше. Методики внеофисного мониторирования АД (СМАД и ДМАД) должны рассматриваться как взаимно дополняющие, а не альтернативные методы, т.к. предоставляют разную информацию о профиле АД и риске пациента. Внеофисные измерения АД важны для оценки эффективности лечения АГ и повышения приверженности пациентов к терапии.
Значения, полученные при СМАД и ДМАД, тесно связаны с прогнозом заболевания, при этом наиболее сильным предиктором считают уровень АД в ночное время [416].
9.1.1.3.1. Амбулаторное СМАД
СМАД — это среднее значение повторных автоматических измерений АД в дневное и ночное время в течение 24 ч и более. СМАД является более точным предиктором ПОМ и клинических исходов, чем клиническое (офисное) АД, выявляет АГ "белого халата" и маскированную АГ. Диагностические пороговые уровни АГ при СМАД ниже, чем при измерении клинического (офисного) АД (табл. 24) [354].
9.1.1.3.2. ДМАД
Домашнее измерение АД считается наиболее предпочтительным методом для долгосрочного мониторинга пациентов на АГТ. Среди преимуществ этого подхода следует назвать его широкую доступность и дешевизну, возможность выявления скрытой АГ и АГ "белого халата", недостаточного контроля или, наоборот, избыточного снижения АД на фоне терапии, улучшения приверженности и, соответственно, контроля АД. В то же время домашнее измерение не дает информации об АД во сне и во время работы, у некоторых пациентов может быть причиной тревожности, а также увеличивает риск самостоятельного изменения пациентом схемы лечения.
В наиболее свежей версии европейских рекомендаций по измерению АД [415] предлагается следующая методика домашнего мониторинга АД:
Следует использовать валидизированные электронные (осциллометрические) тонометры с манжетой на плечо. При выборе прибора следует отдавать предпочтение моделям с возможностью автоматического сохранения и усреднения результатов множественных измерений или с возможностью передачи данных через интернет или на другие устройства. Приборы для измерения АД на запястье или пальце, а также устройства для измерения без манжеты не имеют достаточной точности и не рекомендуются, хотя в исключительных случаях при невозможности использования обычной манжеты (у людей с очень большой окружностью плеча) допускается использование валидизированных моделей с манжетой на запястье. Механические тонометры, использующие аускультативный метод, также не рекомендуются для самоконтроля. Следует выбрать адекватный размер манжеты, исходя из инструкции к конкретному прибору;
Рекомендации по условиям измерения АД и положению пациента аналогичны таковым для офисного измерения;
С диагностической целью и перед каждым визитом к врачу рекомендуется производить измерения утром и вечером в течение 7 дней (минимум — 3 дня, в течение которых должно быть сделано не менее 12 измерений). Измерения следует делать до еды; если пациент находится на АГТ — то также до приема таблеток. Каждый раз следует производить 2 измерения с интервалом в 1 мин;
Следует отбросить все значения первого дня и подсчитать среднее арифметическое от всех оставшихся измерений. Как следует из таблицы 25, значение среднего домашнего АД >135/85 мм рт.ст. указывает на наличие АГ, напротив, диагностическая ценность отдельных значений очень мала;
В рамках долгосрочного наблюдения пациентов на медикаментозной АГТ рекомендуется делать двукратные самостоятельные измерения не реже 1-2 раз в мес. и не чаще 1-2 раз в нед. Клинические показания к амбулаторному или домашнему мониторированию приведены в таблице 26.
Таблица 26 Показания для домашнего или амбулаторного мониторирования АД |
|---|
Состояния, при которых наиболее часто встречается АГ "белого халата", в т.ч.: — АГ 1 степени по данным клинических (офисных) измерений АД — Выраженное повышение клинического (офисного) АД без признаков поражения органов-мишеней |
Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная АГ, в т.ч.: — Высокое нормальное клиническое (офисное) АД — Нормальное клиническое (офисное) АД у пациентов с поражением органов-мишеней и высоким ССР |
Постуральная и постпрандиальная гипотензия у больных, получающих или не получающих лечение |
Обследование по поводу резистентной АГ |
Оценка контроля АД, особенно при лечении больных высокого риска |
Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке |
Значимая вариабельность клинического (офисного) АД |
Оценка симптомов возможной гипотензии на фоне лечения |
Специальные показания для выбора СМАД вместо домашнего мониторирования АД: — Оценка показателей АД в ночное время и степень его снижения (например, подозрение на наличие ночной АГ при синдроме ночного апноэ, ХБП, СД, АГ при эндокринной патологии или автономной дисфункции) |
Если АГ заподозрена, диагноз должен быть подтвержден с помощью повторных измерений клинического (офисного) АД или с помощью СМАД или ДМАД (рис. 8).
9.1.2. АГ "белого халата" и маскированная АГ
При АГ "белого халата" регистрируются повышенное АД во время визита к врачу и нормальные значения АД по данным СМАД или ДМАД. Она встречается у 30-40% пациентов. Риск, связанный с АГ "белого халата", ниже, чем при устойчивой гипертензии, но может быть выше, чем у пациентов с нормальным давлением. Людям с АГ "белого халата" следует рекомендовать изменение образа жизни, чтобы снизить ССР, а также измерение АД не реже 1 раза в 2 года с помощью СМАД или ДМАД из-за большой частоты перехода к устойчивой гипертензии. Рутинное медикаментозное лечение АГ "белого халата" не показано.
Маскированная АГ диагностируется у пациента, не получающего лечение, у которого регистрируется нормальное клиническое (офисное) АД и повышенные значения по данным СМАД или ДМАД. Эти пациенты часто имеют ПОМ и ССР, соответствующий риску у пациентов с устойчивой АГ. Такой вариант чаще встречается у молодых людей и у лиц с высоким нормальным клиническим (офисным) АД. При маскированной АГ рекомендуется изменение образа жизни и решение вопроса о медикаментозном лечении для контроля АД "вне офиса" с периодическим мониторингом АД, обычно с помощью ДМАД.
9.2. Диагностическое обследование при артериальной гипертонии
Алгоритм рутинного обследования пациентов с АГ должен включать определение следующих показателей: гемоглобин и/или гематокрит, уровень глюкозы натощак и/или HbA1c, уровень липидов крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ; уровень калия и натрия в крови; уровень мочевой кислоты в крови; уровень креатинина в крови и подсчет СКФ; показатели функции печени. Анализ мочи должен включать общий анализ мочи (осадок мочи, протеинурия) и определение отношения альбумин/креатинин.
Наряду с осмотром это обследование направлено на:
Оценку ФР ССЗ, сердечной, сосудистой или почечной патологии;
Выявление признаков ПОМ, например, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), патологии почек или ретинопатии;
Оценку потенциальных вторичных причин АГ, например, гиперальдостеронизма или феохромоцитомы (табл. 27). Также такими причинами могут быть употребление психоактивных веществ (например, кокаина), препаратов, которые могут повышать АД (циклоспорин, симпатомиметики, препараты лакрицы и пр.) [354].
Таблица 27 Характеристики, повышающие вероятность наличия вторичной АГ |
|---|
Развитие АГ 2 степени в молодом возрасте (<40 лет) или любой степени в детском возрасте |
Внезапное повышение АД у пациентов с ранее подтвержденной длительной нормотензией |
Резистентная АГ (неконтролируемая АГ, несмотря на терапию оптимальными или максимально переносимыми дозами трех и более препаратов, включая диуретик, и подтвержденная ДМАД или СМАД) |
Тяжелая (3 степени) АГ или неотложные состояния, связанные с АГ |
Наличие значимого поражения органов-мишеней |
Клинические или биохимические признаки наличия эндокринной причины АГ или ХБП |
Клинические признаки обструктивного апноэ во сне |
Симптомы возможной феохромоцитомы или семейный анамнез феохромоцитомы |
Эхокардиография показана пациентам с изменениями на ЭКГ и целесообразна в тех случаях, когда результат может повлиять на принятие клинического решения. Осмотр глазного дна рекомендуется при АГ 2-3 степени и всем пациентам с СД. Для рестратификации ССР возможно дополнительно использование методик визуализации сосудов.
9.3. Изменения образа жизни для снижения артериального давления и/или уменьшения сердечно-сосудистого риска
Оздоровление образа жизни показано всем пациентам с высоким нормальным АД или АГ, поскольку оно может отсрочить необходимость медикаментозного лечения и усилить эффективность АГТ. Важно отметить, что оздоровление образа жизни не только способствует снижению АД, но и обеспечивает дополнительные медицинские преимущества.
9.4. Начало медикаментозной терапии
Решение вопроса о начале терапии для профилактики ССЗ основывается на абсолютном ССР, модификаторах риска, оценке пользы от лечения, наличии старческой астении и предпочтениях пациента. Это же относится и к АГ. Медикаментозное лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм рт.ст.) имеет доказательства уровня А в снижении ССР. Однако у более молодых пациентов абсолютный 10-летний ССР часто невелик, тогда как абсолютный выигрыш от снижения САД на 10 мм рт.ст. на протяжении всей жизни может быть достаточно заметным (рис. 9 (пожизненная польза снижения САД на 10 мм рт.ст. на основе модели LIFE-CVD)). В этой связи следует учитывать пользу от лечения на протяжении всей жизни и обсуждать ее перед началом лечения. При использовании модели LIFE-CVD следует иметь в виду, что на данный момент она валидизирована для стран с низким и умеренным риском и должна недооценивать пользу, которую получают пациенты из стран с очень высоким риском, к которым относится РФ. Наличие ПОМ также является основанием для инициации терапии при 1 степени АГ. При АГ 2 степени или выше (САД >160 мм рт.ст.) терапия должна быть рекомендована не только потому, что пожизненная польза от снижения АД у таких пациентов практически всегда высока, но и потому что она снижает риск развития ПОМ, которое является основой коморбидности — ХБП, геморрагического инсульта или ХСН.
в настоящее время, пол, возраст, САД, ХС неЛВП.
Примечание: модель в настоящее время валидизирована для стран с низким и умеренным риском. Польза выражается в виде медианы лет ожидаемой продолжительности жизни без ИМ или МИ, увеличенной вследствие снижения САД на 10 мм рт.ст.; рассчитывается путем оценки пожизненного ССР с помощью
модели LIFE-CVD, умноженного на отношение рисков (0,8), взятого из метаанализа эффективности снижения АД. При снижении АД на 20 мм рт.ст. эффект будет
приблизительно в 2 раза больше и т.д.
Для индивидуальной оценки пожизненной пользы можно использовать эту таблицу или электронную версию LIFE-CVD через приложение ESC CVD risk.app или
https://u-prevent.com/.
ХС неЛВП — рассчитывается путем вычитания ХС ЛВП из общего холестерина.
Сокращения: АД — артериальное давление, ИМ — инфаркт миокарда, МИ — мозговой инсульт, н/п — не применимо, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание,
ССР — сердечно-сосудистый риск, ХС ЛВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС неЛВП — холестерин не-липопротеидов высокой плотности,
LIFE-CVD — LIFEtime-perspective CardioVascular Disease
9.5. Целевой уровень артериального давления
При лечении больных АГ важнейшей задачей является достижение целевого уровня АД. Следует обратить внимание на то, что целевой уровень АД отличается у разных категорий пациентов.
В качестве первого шага у всех пациентов рекомендовано достижение целевого САД <140 мм рт.ст. и ДАД <90 мм рт.ст. [354, 414]. У пациентов 18-69 лет целевыми уровнями САД является 120-130 мм рт.ст., хотя ряд пациентов может достигать более низких значений и в таких случаях при нормальной переносимости коррекции терапии не требуется. У пациентов >70 лет целевое значение САД составляет <140 мм рт.ст. со снижением до 130 мм рт.ст. при хорошей переносимости. Достижение этих целевых показателей лечения безопасно у большинства пожилых пациентов и ассоциируется со значительным снижением риска МИ, ХСН и смерти от ССЗ [417]. Более низкое САД в группе интенсивного лечения в исследовании SPRINT (в среднем 124 мм рт.ст.), вероятно, отражает обычный диапазон клинического (офисного) САД 130-139 мм рт.ст. [418]. Однако очевидно, что для очень пожилых людей (>80 лет) и пациентов с астенией доказательства целесообразности более строгих целевых значений менее убедительны.
Кроме того, в этих группах пациентов может быть трудно достичь рекомендованных целевых значений АД из-за плохой переносимости или побочных эффектов [417]. Рекомендуемые целевые значения АД в разных категориях пациентов представлены в таблице 28. Первым шагом во всех группах является снижение АД <140 мм рт.ст. Следующие оптимальные уровни перечислены ниже.
Таблица 28 Рекомендуемые целевые значения АД | |||||
|---|---|---|---|---|---|
Возраст |
Целевые значения офисного САД (мм рт.ст.) |
||||
АГ |
+СД |
+ХБП |
+ИБС |
+инсульт/ТИА |
|
18-69 лет |
120-130 |
120-130 |
120-130* |
120-130 |
120-130 |
Более низкие значения САД допустимы при переносимости | |||||
>70 лет |
<140 мм рт.ст. со снижением до 130 при переносимости |
||||
Более низкие значения САД допустимы при переносимости |
|||||
Целевое значение ДАД (мм рт.ст.) |
70-<80 для всех пациентов на терапии |
||||
Примечание: * — [419, 420]. Сокращения: АГ — артериальная гипертония, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИБС — ишемическая болезнь сердца, САД — систолическое артериальное давление, ТИА — транзиторная ишемическая атака, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек.
В связи с тем, что на данный момент отсутствуют исследования с клиническими конечными точками, в которых в качестве контроля терапии использовались бы СМАД или ДМАД, целевые значения АД по СМАД и ДМАД экстраполируются из данных наблюдательных исследований. Уровень клинического (офисного) САД 130 мм рт.ст. на фоне лечения, вероятно, соответствует САД 125 мм рт.ст. при 24-ч СМАД и САД <130 мм рт.ст. при ДМАД [354].
9.6. Антигипертензивная терапия
Самым важным фактором получения пользы является степень снижения АД (табл. 29). Терапия одним ЛП редко обеспечивает оптимальный контроль АД.
Рекомендации по лечению АГ Таблица 29 |
|||
|---|---|---|---|
Рекомендации |
Классa |
Уровеньb |
Ссылкис |
Классификация АД | |||
Рекомендуется классифицировать АД на оптимальное, нормальное, высокое нормальное и АГ 1-3 степени в соответствии с клиническим (офисным) АД |
I |
C |
[354] |
Диагностика АГ | |||
Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении у всех пациентов с повышением АД |
I |
В |
[437-439] |
Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким ССР |
I |
А |
[440] |
Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии "белого халата" и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов |
I |
А |
[430, 438, 441] |
Оценка ПОМ | |||
Для выявления ПОМ всем пациентам рекомендуется исследование креатинина сыворотки, СКФ, электролитов, мочевой кислоты сыворотки и АКС, а также ЭКГ в 12 отведениях. При наличии на ЭКГ признаков дисфункции ЛЖ рекомендуется ЭхоКГ Оценка глазного дна или визуализация сетчатки рекомендуется пациентам со 2 и 3 степенью АГ и всем пациентам с АГ и СД |
I |
B |
[442-445] |
Пороговые значения для инициации лекарственной терапии АГ | |||
Больным АГ 1 степени рекомендуется начинать терапию на основании абсолютного ССР, оценки пользы в отношении продолжительности жизни от снижения АД и наличия ПОМ |
I |
C |
[446, 447] |
Для пациентов с АГ 2 степени и выше при любом уровне ССР рекомендуется незамедлительное начало антигипертензивной лекарственной терапии |
I |
A |
[167 446] |
Целевые уровни клинического (офисного) АД | |||
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт.ст., а при условии хорошей переносимости — до целевого уровня 130/80 мм рт.ст. или ниже, в связи с доказанными преимуществами в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений |
I |
A |
[446, 448] |
Целевое значение САД для большинства пациентов 18-69 лет, получающих терапию, составляет 120-130 мм рт.ст. |
I |
A |
[418, 446, 448, 449] |
Целевое значение САД у пациентов >70 лет, получающих терапию, 130-139 мм рт.ст. при условии хорошей переносимости |
I |
A |
[446, 448, 450] |
У всех пациентов, получающих терапию, рекомендовано снижение ДАД до целевых значений 70-79 мм рт.ст. |
I |
A |
[418, 451, 452] |
Лечение АГ: изменение образа жизни | |||
Оздоровление образа жизни рекомендовано всем лицам с высоким нормальным АД и выше |
I |
A |
|
Лечение АГ: медикаментозная терапия | |||
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД <150/90 мм рт.ст., пациентов >80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор РААС и дигидропиридиновый БКК или диуретик |
I |
B |
[421, 422, 453-457] |
Пациентам, не достигшим целевого АД на фоне двойной комбинированной терапии, рекомендуется тройная комбинация, как правило, блокатора РААС с БКК и тиазидовым/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в форме фиксированной комбинации |
I |
A |
[422, 458, 459] |
Если АД не контролируется комбинацией из трех препаратов, терапию следует усилить добавлением спиронолактона или, при непереносимости, других диуретиков, таких как амилорид или прочих диуретиков в высоких дозировках, альфа-блокаторов или бета-блокаторов, или препаратов центрального действия |
I |
B |
[418, 434, 460] |
Не рекомендуется комбинация из двух блокаторов РААС |
III |
A |
[461, 462] |
Контроль ССР у пациентов с АГ | |||
Терапия статинами рекомендуется многим пациентам с АГ |
См. соответствующие разделы |
||
Дезагрегантная терапия у пациентов с АГ показана для вторичной профилактики |
См. соответствующие разделы |
||
Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращения: АД — артериальное давление, АГ — артериальная гипертония, АКС — альбумин-креатининовое соотношение, БКК — блокатор кальциевых каналов, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления, ЛЖ — левый желудочек, ПОМ — поражение органов-мишеней, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, ССР — сердечно-сосудистый риск, ЭКГ—электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография.
Начальную терапию комбинацией двух препаратов следует рассматривать в качестве стандарта лечения АГ [421-423]. Единственным исключением являются пациенты с исходным АД, близким к рекомендуемому целевому уровню, которые могут достичь этого показателя с помощью одного препарата, или очень старые (>80 лет), а также ослабленные пациенты, которые лучше перенесут более мягкое снижение АД. Начальная комбинированная терапия, даже если это комбинация низких доз препаратов, более эффективна для снижения АД, чем монотерапия, быстрее снижает АД и уменьшает гетерогенность ответа. Более того, начальная комбинированная терапия не увеличивает риск побочных эффектов [422]. Начало лечения с двух препаратов также помогает преодолеть инерцию терапии, когда пациенты в течение длительного времени остаются на одном препарате, несмотря на неадекватный контроль АД [421].
Стратегия применения фиксированных комбинаций для лечения АГ
Низкая приверженность к приему препаратов, снижающих АД, является основной причиной плохого контроля АД и напрямую зависит от количества таблеток [423]. Комбинированная терапия с применением одной таблетки (если таковая имеется) является предпочтительной стратегией. Эта стратегия позволяет достичь контроля АД у большинства пациентов [412, 422].
Рекомендуемый алгоритм медикаментозного лечения: 5 основных классов лекарственной терапии, снижающих АД, показали эффективность в уменьшении сердечно-сосудистых событий; ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) и тиазидные или тиазидоподобные диуретики.
На основании результатов многоцентровых рандомизированных исследований сделан вывод о том, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества в плане снижения АД [354].
Рекомендуемый алгоритм лечения, основанный на данных доказательной медицины и практичных соображениях (например, наличии комбинированных препаратов), а также патофизиологическом обосновании, изображен на рисунке 10 [354]. Предпочтительной стартовой терапией для большинства пациентов с АГ является комбинация иАПФ или БРА с БКК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком. Для тех, у кого требуется усиление терапии до трех препаратов, следует использовать комбинацию иАПФ или БРА с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком [422]. Бета-блокаторы следует использовать при наличии особых показаний (например, стенокардия, ИМ в анамнезе, нарушения ритма, ХСН или как альтернативу иАПФ или БРА у женщин детородного возраста).
Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и не-прилизина (АРНИ) — представитель класса — вал-сартан/сакубитрил. Блокада ренин-ангиотензин-альд ос тероновой системы (РААС) при одновременной активации системы деградации натрийуретических пептидов обеспечивает дополнительное снижение АД на любом шаге АГТ и может оказывать дополнительные органопротективные свойства. В соответствии с инструкцией, препарат можно использовать в режиме монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными средствами, кроме иАПФ и БРА. Однако он не является полным эквивалентом монотерапии, поскольку имеет двойной механизм действия и превосходит по силе эффекта блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В то же время препарат не может рассматриваться и как стандартная фиксированная комбинация, поскольку представляет собой надмолекулярный комплекс [424]. Препарат может быть успешно использован в ситуации, когда БРА недостаточно эффективны. Валсартан/сакубутрил может применяться как альтернатива блокаторам РААС у больных с резистентной АГ, когда стандартные подходы в виде сочетания блокады РААС, БКК и диуретиков с добавлением спиронолактона исчерпаны [425]. АРНИ рекомендованы в качестве АГТ у пациентов с АГ и СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ для снижения риска сердечно-сосудистых событий и госпитализаций по причине СН [426, 427]. Инициация терапии АРНИ вместо иАПФ/БРА рекомендуется у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти [427]. При назначении АРНИ для лечения АГ необходимо учитывать его экономическую доступность для паци-ентов/системы здравоохранения и ограниченный опыт применения в условиях реальной клинической практики в РФ.
Комбинация иАПФ и БРА и АРНИ с иАПФ или БРА не рекомендуются из-за отсутствия дополнительных преимуществ и повышенного риска осложнений [428].
Рекомендуется специфическая модификация лечебного алгоритма у пациентов с АГ и ИБС, ХБП, ХСН и ФП [354].
9.7. Резистентная гипертония
Резистентной считается АГ, при которой назначенное лечение — изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее 3-х препаратов, включая диуретик (но не антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМКР)), не приводит к достижению целевого уровня АД, с подтверждением при помощи СМАД или ДМАД. Резистентная АГ отмечается приблизительно у 1 из 10 пациентов с АГ. Эти люди имеют особенно высокий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений.
Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД [429], оптимизация терапии диуретиками [429-432], добавление к проводимой терапии спиронолактона в дозах 25-50 мг/сут. для достижения целевого уровня АД [432, 433].
Спиронолактон — наиболее эффективный препарат для снижения АД при резистентной АГ при добавлении к существующему лечению, однако следует учитывать риск гиперкалиемии у пациентов с ХБП и СКФ <45 мл/мин/м2 и уровнем калия в крови >4,5 ммоль/л. Возможным подходом к снижению риска гиперкалиемии являются калий-связывающие препараты [434], однако на данный момент они не доступны в РФ.
При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, добавление бисопролола или доксазозина [432, 435], или препаратов центрального действия. Применение спиронолактона противопоказано пациентам с СКФ <30 мл/мин и концентрацией калия в плазме >5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/ тиазидоподобных при СКФ <30 мл/мин.
9.8. Лечение артериальной гипертонии у женщин
Диагностика и лечение АГ у женщин аналогичны таковым у мужчин, за исключением женщин детородного возраста или во время беременности, из-за возможных побочных эффектов некоторых лекарств на плод, особенно в первом триместре. Кроме того, следует учитывать влияние пероральных контрацептивов на риск развития или утяжеления течения АГ [354].
9.9. Продолжительность лечения и наблюдение
Лечение АГ не имеет ограничений по сроку, поскольку прекращение терапии приводит к возврату АД на прежние уровни. У некоторых пациентов, успешно изменивших образ жизни, возможно постепенное снижение количества препаратов и их дозировок. После того как АД стабилизировалось и контролируется, визиты ко врачу необходимо проводить не реже одного раза в год с целью контроля других ФР ССЗ, функции почек и ПОМ. При ухудшении контроля АД у пациента с прежде хорошим контролем следует учитывать возможные проблемы с приверженностью. Самостоятельное измерение АД с помощью ДМАД помогает вовлечь пациента и может улучшить контроль АД. ДМАД необходимо для мониторинга контроля АД у пациентов с эффектом "белого халата" или маскированной АГ. В настоящее время все активнее для контроля АД используются дистанционные технологии, включая телемедицинские консультации и различные приложения для пациентов [436].