10. Дислипидемия

Ключевые положения

• Повышенный уровень ХС ЛНП в плазме крови является одним из основных ФР развития атеросклероза. 
• Снижение уровня ХС ЛНПна каждый 1,0ммоль/л сопровождается 20-25% снижением риска нефатального ИМ и смерти от ССЗ.
• Низкий уровень ХС ЛВП ассоциируется с повышенным ССР, однако мероприятия, направленные на повышение ХС ЛВП, не приводят к снижению риска.
• Интенсивность вмешательств по коррекции липидного профиля зависит от уровня ССР.
• В целях скрининга и общей оценки риска уровни липидов можно определять в крови, взятой не натощак.
• Уровни ХС неЛВП и апоВ можно рассматривать в качестве приоритетных мишеней терапии у больных с СД и лиц с гипертриглицеридемией.

Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС и ТГ, носит направленный характер и осуществляется белково-липидными комплексами, называемыми липопротеидами. ЛНП (апоВ-содержащие) транспортируют липиды из мест их синтеза и/или всасывания (печень/кишечник) в клетки, где есть потребность в этих веществах, осуществляя так называемый прямой транспорт липидов, в частности ХС. ЛВП (апоA1-содержащие) осуществляют обратный транспорт ХС, удаляя его избыток из клеток и транспортируя в печень для выведения из организма в составе желчных кислот.

Основным переносчиком ХС в плазме крови являются ЛНП, которые считаются потенциально атерогенными. Роль ТГ-богатых липопротеидов, к которым относятся хиломикроны, крупные липопротеиды очень низкой плотности и их ремнан-ты, а также липопротеид (а) (Лп(а)) в настоящее время привлекает пристальное внимание исследователей.

Причинно-следственная связь ХС ЛНП и других апоВ-содержащих липопротеидов с ССЗ продемонстрирована в генетических, наблюдательных и интервенционных исследованиях [23]. Длительное снижение ХС ЛНП ассоциировалось со снижением риска ССЗ [23], независимо от типа гиполипидеми-ческой терапии [24]. ХС неЛВП включает все атерогенные (апоВ-содержащие) липопротеиды и рассчитывается по формуле: ХС неЛВП = ОХС - ХС ЛВП. Связь ХС неЛВП с ССЗ и ССР сопоставима с таковой для ХС ЛНП и апоВ [24, 25, 463, 464]. ХС неЛВП используется в обновленных Шкалах SCORE2 и SCORE2-OP.

ХС ЛВП имеет U-образную связь с риском ССЗ и смертностью. Исследования с менделевской рандомизацией и интервенционные клинические исследования не доказали уменьшение ССР в ответ на повышение уровня ХС ЛВП плазмы [465-468]. Однако ХС ЛВП используется для уточнения оценки риска с помощью SCORE2.

Результаты генетических, патологоанатомических, эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований доказали, что дислипидемия, в первую очередь гиперхолестеринемия, играет ключевую роль в развитии атеросклероза [23, 121]. Таким образом, важной целью профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом, является снижение ХС ЛНП и поддержание его на целевом уровне в течение всей жизни.

10.1. Липиды

Накопление в субэндотелиальном пространстве ЛНП и других апоВ-липопротеидов является основным пусковым событием атерогенеза [23]. Метаанализ клинических исследований доказал снижение ССР пропорционально абсолютному снижению уровня ХС ЛНП, независимо от способа коррекции, с соблюдением принципа "чем ниже, тем лучше" [25], при этом даже очень низкие значения ХС ЛНП, достигнутые на гиполипидемической терапии, не вызывают опасений в отношении развития значимых побочных эффектов.

10.1.1. Измерение липидов и липопротеидов

10.1.1.1. Измерения натощак и не натощак

Для определения липидов взятие крови может проводиться не натощак, полученные результаты имеют такую же прогностическую ценность, как и полученные натощак. Исключение составляют пациенты с ранее диагностированным метаболическим синдромом, СД или гипертриглицеридемией (табл. 30).

​Рекомендации по определению уровня липидов в крови Таблица 30​
Предпочтительно не натощак — в большинстве случаев, в т.ч.:	Может потребоваться определение натощак, если:
Первичный липидный скрининг Оценка сердечно-сосудистого риска Пациенты с ОКСа Дети Больные СД (из-за риска гипогликемии^ Пожилые пациенты Пациенты на стабильной лекарственной терапии Предпочтения пациента	Уровень ТГ не натощак >5,0 ммоль/л (440 мг/дл) Диагностированная гипертриглицеридемия, контролируемая врачом-липидологом Медикаментозный контроль гипертриглицеридемии Лечение панкреатита, обусловленного гипетриглицеридемией Назначение терапии, которая может вызвать выраженную гипертриглицеридемию Необходимость в дополнительных анализах натощак (глюкоза)в или при мониторировании лекарственной терапии

Примечание: ^а — понадобится дополнительное тестирование, поскольку при ОКС уровни липидов снижены, ^б — в состоянии натощак может не выявляться диабетическая гипертриглицеридемия, ^в — во многих странах в крови натощак проводят анализ очень ограниченного количества показателей, например, глюкозы, однако в ряде других стран определение глюкозы натощак заменяют измерением уровня гликированного гемоглобина, что не требует состояния натощак. Сокращения: ОКС — острый коронарный синдром, СД — сахарный диабет, ТГ — триглицериды.

Если у пациента крайне высокие значения показателей липидного профиля, необходимо исключить наследственный генез дислипидемии (табл. 31).

​Опасные (жизнеугрожающие) показатели липидного профиля Таблица 31​
Показатель	Опасные концентрации	Направление пациента в липидную клинику или к врачу-липидологу
Триглицериды	>10 ммоль/л (>880 мг/дл)	Синдром хиломикронемии: высокий риск острого панкреатита
ХС ЛНП	>13 ммоль/л (>500 мг/дл)	Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия: очень высокий ССР
ХС ЛНП	>5 ммоль/л (>190 мг/дл)	Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия: высокий ССР
ХС ЛНП у детей	>4 ммоль/л (>155 мг/дл)	Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия: высокий ССР
Лп(а)	>150 мг/дл (>99 персентиль)	Очень высокий ССР (развития ИМ, стеноза клапана аорты)
ХС ЛНП	<0,3 ммоль/л	Наследственная абеталипопротеидемия
апоВ	<10 мг/дл
ХС ЛВП	<0,2 ммоль/л	Наследственная гипоальфалипопротеидемия (дефицит лецитинхолестерин ацилтрансферазы)
апоА1	<10 мг/дл

Сокращения: апоА1 — аполипопротеид A1, апоВ — аполипопротеид B, ИМ — инфаркт миокарда, ЛВП — липопротеиды высокой плотности, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, Лп(а) — липопротеид (а), ССР — сердечно-сосудистый риск, ХС — холестерин.

​Таблица 32 Соответствие ХС неЛВП и апоВ целевым значениям ХС ЛНП​
ХС ЛНП	ХС неЛВП	Аполипопротеид В
2,6 ммоль/л (100 мг/дл)	3,4 ммоль/л (131 мг/дл)	100 мг/дл
1,8 ммоль/л (70 мг/дл)	2,6 ммоль/л (100 мг/дл)	80 мг/дл
1,4 ммоль/л (55 мг/дл)	2,2 ммоль/л (85 мг/дл)	65 мг/дл

Сокращения: ЛНП — липопротеиды низкой плотности, неЛВП — не-липопротеиды высокой плотности, ХС — холестерин.

10.1.1.2. Измерение ХС ЛНП

ХС ЛНП можно измерять напрямую, но в большинстве исследований и во многих лабораториях ХС ЛНП рассчитывается по формуле Фридвальда: 

• в ммоль/л: ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2;
• в мг/дл: ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/5.

Расчет действителен только при концентрации ТГ <4,5 ммоль/л (400 мг/дл) и неточен, если ХС ЛНП <1,3 ммоль/л (50 мг/дл). У пациентов с низким уровнем ХС ЛНП и/или гипертриглицеридемией (<800 мг/дл) доступны альтернативные формулы [469, 470] или прямое измерение ХС ЛНП.

10.1.1.3. ХС неЛВП

Значение ХС неЛВП рассчитывается путем вычитания ХС ЛВП из ОХС, не зависит от уровня ТГ, может определяться не натощак и в качестве целевого показателя, поскольку отражает информацию обо всех апоВ-содержащих липопротеидах (табл. 32) [471].

10.1.1.4. Аполипопротеид B

апоВ является белком-переносчиком всех атерогенных липопротеидов и позволяет оценить их концентрацию, особенно при повышенном уровне ТГ. Но в среднем содержание апоВ корреспондирует с уровнем ХС ЛНП [472] (табл. 32). Отношение апоВ/аполипопротеид A1 не рекомендуется для использования оценки ССР.

10.1.1.5. Лп(а)

Лп(а) — это уникальная частица, состоящая из ЛНП-подобного компонента и аполипопротеида (а), структурно гомологичного плазминогену, а также окисленных фосфолипидов. Особенности структуры Лп(а) обусловливают его атерогенные, тромбогенные, провоспалительные свойства. Целым рядом генетических и наблюдательных исследований, их метаанализов доказана причинно-следственная связь между повышенным уровнем Лп(а) и ССЗ, включая аортальный стеноз, и ранним развитием атеросклероза. У каждого взрослого целесообразно определение уровня Лп(а) для оценки дополнительного ССР, особенно при раннем развитии атеросклероза, даже при отсутствии гиперлипидемии. Нет единой точки зрения о пороговых значениях Лп(а): 30 или 50 мг/дл.

10.1.2. Определение целевых уровней липидов

10.1.2.1. Целевые значения ХС ЛНП

Для достижения целевых уровней липидов гипо-липидемическая терапия может быть поэтапной, но при очень высоком риске можно сразу начинать с комбинации препаратов (табл. 33). Интенсификация лечения необходима, если используются неоптимальные дозы статинов. Установлен целевой уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) для пациентов с АССЗ или без АССЗ, но с очень высоким риском, а также <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) для лиц с высоким риском.

​Таблица 33 Подходы к интенсификации гиполипидемической терапии​
Рекомендация	Класса	Уровеньb
Пошаговый подход к интенсификации лечения рекомендуется у здоровых лиц с высоким или очень высоким ССР, а также пациентов с установленным АССЗ и/или СД с учетом ССР, пользы от лечения, модификаторов риска, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентов	I	C

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности. Сокращения: АССЗ — атерослкеротические сердечно-сосудистые заболеваний, СД — сахарный диабет, ССР — сердечно-сосудистый риск.

Cтоль низкое целевое значение было установлено на основании последних исследований с менделевской рандомизацией, 80 метаанализов [473], рандомизированных исследований с ингибиторами пропротеинконвертазы субтилизина/кексина типа 9 (PCSK9) [474-476].

Для пациентов с АССЗ, у которых в течение 2 лет наблюдается любое повторное ССО при приеме максимально переносимой дозы статинов, может рассматриваться еще более низкий целевой уровень ХС ЛНП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл). Отсутствуют различия в снижении относительного риска между мужчинами и женщинами, пациентами молодого и старшего возраста (по крайней мере, в возрасте до 75 лет), между пациентами с СД и без него [25].

10.1.2.2. Липопротеиды, богатые ТГ, и их ремнанты

Целевые значения ТГ отсутствуют, но считается, что достижение уровня <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) ассоциировано с более низким риском развития ССЗ.

10.1.2.3. ХС ЛВП

На сегодняшний день в клинических исследованиях не получено доказательств пользы повышения уровня ХС ЛВП, исходя из чего не предлагаются конкретные целевые значения. Тем не менее при низком уровне ХС ЛВП следует сделать дополнительный акцент на соблюдении здорового образа жизни (диета, ФА, отказ от курения).

10.2. Стратегии контроля дислипидемий

Перед началом лечения необходимо исключить вторичную дислипидемию, поскольку лечение основного заболевания может скорректировать гиперлипидемию, и в ряде случаев гиполипидемическая терапия не понадобится. Вторичные дислипидемии также могут быть вызваны гипотиреозом, злоупотреблением алкоголем, СД, синдромом Кушинга, заболеваниями печени и почек, а также приемом лекарств (например, кортикостероидов). Оздоровление образа жизни имеет главенствующее значение для всех пациентов с гиперлипидемией.

10.2.1. Стратегии снижения ХС ЛНП

10.2.1.1. Модификации питания и образа жизни

Питание влияет на развитие АССЗ либо напрямую, либо через другие ФР — повышение уровней липидов, глюкозы и АД. Более высокое потребление фруктов, овощей, орехов, бобовых, рыбы, растительных масел, йогурта и цельнозерновых продуктов, наряду с меньшим потреблением красного и переработанного мяса, продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и соли, связано с более низкой частотой ССО [477]. Замена животных жиров, включая молочный, растительными и ПЖК может снизить риск ССЗ [245].

10.2.1.2. Препараты для лечения дислипидемий

Доступные в России гиполипидемические препараты включают ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзимА-редуктазы (статины), фибраты, селективные ингибиторы абсорбции ХС (эзетимиб) и ингибиторы PCSK9. Приблизительное снижение уровня ХС ЛНП относительно исходного в зависимости от типа лечения показано в таблице 34 и может широко варьироваться, в связи с чем требуется контрольный анализ липидного профиля через 4-6 нед. после начала лечения или изменение лечебной стратегии. Рекомендации по фармакологическому снижению уровня ХС ЛНП для лиц моложе 70 лет приведены в таблице 35, для лиц старше 70 лет — в таблице 36.

​Таблица 34 Степень снижения ХС ЛНП при различной гиполипидемической терапии​
Лечение	Среднее снижение ХС ЛНП
Терапия статинами умеренной интенсивности	~30%
Высокоинтенсивная терапия статинами	~50%
Высокоинтенсивная терапия статинами + эзетимиб	~65%
Ингибитор PCSK9	~60%
Ингибитор PCSK9 + высокоинтенсивный статин	~75%
Ингибитор PCSK9 + высокоинтенсивный статин + эзетимиб	~85%
Аферез липопротеидов	~75%

​Рекомендации по снижению уровня ХС ЛНП для лиц моложе 70 лет Таблица 35​
Рекомендации	Класса	Уровеньb	Ссылкиc
Рекомендуется назначение высокоинтенсивных режимов терапии статинами до максимально переносимой дозы для достижения целевых показателей ХС ЛНП, установленных для конкретной группы риска	I	A	[479, 480]
Целевой уровень ХС ЛНП <1,4 ммоль/л и снижение >50% от исходных значений при очень высоком риске	IIa	C	[479-481]
Целевой уровень ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и снижение >50% от исходных значений при высоком риске	IIa	C	[479-481]
Целевой уровень ХС ЛНП <1,4ммоль/л и снижение >50% от исходных значений при АССЗ	I	A	[473-475, 479, 481, 482]
Если целевые уровни не достигнуты при приеме максимально переносимой дозы статинов, рекомендуется комбинация с эзетимибом	I	B	[473]
Для первичной профилактики у пациентов очень высокого риска без СГХС, не достигающих целевых значений ХС ЛНП на максимально переносимой дозе статинов и эзетимиба, может быть рассмотрена комбинация с ингибиторами PCSK9	IIb	C
Для вторичной профилактики пациенты с АССЗ, не достигающие целевых значений ХС ЛНП на максимально переносимой дозе статинов в комбинации с эзетимибом, должны получать ингибиторы PCSK9	I	A	[474, 475]
У пациентов с СГХС и очень высоким риском (с АССЗ или наличием прочих больших ФР), не достигающих целевых значений на максимально переносимой дозе статина и эзетимиба, рекомендована комбинированная терапия с ингибитором PCSK9	I	C
Если терапия статинами плохо переносится, следует назначить эзетимиб	IIa	B	[473, 483-485]
При непереносимости статинов примененить ингибитор PCSK9 в дополнение к эзетимибу	IIb	C	[483, 484, 486]
Терапия статинами не рекомендована у женщин до менопаузы, планирующих беременность или не использующих адекватную контрацепцию	III	C

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Адаптировано из [478]. Сокращения: АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, ЛНП — липопротеиды низкой плотности, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, ФР — факторы риска, ХС — холестерин, PCSK9 — пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9.

​Рекомендации по лечению дислипидемий у пожилых лиц (>70 лет) Таблица 36​
Рекомендации		Класса	Уровеньb	Ссылкиc
​Терапия статинами у пожилых пациентов с АССЗ рекомендуется в соответствии с теми же принципами, что и у молодых		​I​	​A​	​[497, 498]​
​Инициация терапии статинами в качестве первичной профилактики у лиц >70 лет может быть рассмотрена, если риск высокий или очень высокий​		​IIb​	​B​	​[497, 498]​
Рекомендуется стартовать с низких дозировок статинов при значимом снижении функции почек и/или потенциальном лекарственном взаимодействии		​I	​C​

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Адаптировано из [478]. Сокращение: АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание.

10.2.1.2.1. Статины

Статины уменьшают уровень ХС ЛНП, тем самым снижая заболеваемость и смертность от АССЗ, а также необходимость в реваскуляризации миокарда. Статины также снижают уровень ТГ и могут уменьшить риск панкреатита. Статины — препараты первого выбора при повышенном риске АССЗ [25] без увеличения смертности от других причин [481]. Польза от применения статинов существенно перевешивает риски развития побочных эффектов [487]. Миалгия развивается у 5-10% пациентов, но симптомы, как правило, мягкие и преходящие. Миопатия и рабдомиолиз регистрируются крайне редко. При назначении нужно учитывать сопутствующие заболевания и терапию пациента. Риск развития СД 2 типа зависит от дозы статинов, однако соблюдение здорового образа жизни, включая контроль МТ, его минимизирует. Регулярный контроль печеночных ферментов не показан, частота повышения их уровня >3 верхних границ нормы отмечается менее чем в 1% случаев. В случае появления побочных эффектов предусмотрены переход на другой статин или использование низких доз в сочетании с препаратом иного действия.

10.2.1.2.2. Ингибиторы абсорбции ХС (эзетимиб)

Эзетимиб применяется в дополнение к статинам или при их непереносимости. По данным интервенционных и генетических исследований, препарат обеспечивает дополнительное и безопасное снижения ССР [24, 488].

10.2.1.2.3. Ингибиторы PCSK9

Ингибиторы PCSK9 (моноклональные антитела к PCSK9), в частности, алирокумаб и эвалокумаб, снижают уровень ХС ЛНП до 60% как при монотерапии, так и при присоединении к статинам и/ или эзетимибу, т.е. их эффективность не зависит от остальной терапии. Кроме того, ингибиторы PCSK9 снижают уровень ТГ, Лп(а), повышают ХС ЛВП и аполипопротеид A1 [474, 475, 489]. Алирокумаб и эволокумаб приводят к значимому уменьшению риска ССО на 15% [474, 475]. Инклисиран, представляющий малую интерферирующую рибонуклеиновую кислоту, обеспечивает длительную блокаду синтеза PCSK9 и безопасно снижает уровень ХС ЛНП на 50-55% при подкожном введении дважды в год, как на фоне статинов, так и при монотерапии [490].

10.2.2. Стратегии контроля ТГ плазмы крови

Гипертриглицеридемия может быть первичной и вторичной. В последнем случае ТГ могут снижаться за счет изменения образа жизни и коррекции ФР или заболеваний. ССР возрастает при уровне ТГ натощак >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) [491]. Назначение терапии (статины, фибраты и омега-3 ПЖК) может рассматриваться только у пациентов высокого и очень высокого риска с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл). Доступные медикаментозные средства включают фибраты и омега-3 ПЖК (табл. 37).

10.2.2.1. Фибраты

Фибраты приводят к снижению уровня ТГ до 45%. Ретроспективный анализ РКИ и недавние когортные исследования показали значимое снижение ССР при назначении фенофибрата лицам с СД, метаболическим синдромом и/или очень высоким риском [25]. Для снижения риска развития панкреатита у пациентов с уровнем ТГ >10 ммоль/л (>900 мг/дл) необходимо сочетание терапии с немедикаментозными мероприятиями (ограничение алкоголя, компенсация СД, гипотиреоза, отмена терапии эстрогенами и т.д.). При первичной СГХС или тяжелой смешанной гиперлипидемии следует направить пациента к липидологу или в липидный центр.

10.2.2.2. Омега-3 ПЖК

При повышенном уровне ТГ препараты омега-3 ПЖК в дозах 2-4 г/сут. приводят к его снижению на 15-45%. Снижение ССР отмечается при дозах омега-3 ПЖК 1-4 г/сут. (табл. 37). Данные исследований по влиянию омега-3 ПЖК на исходы противоречивы. Эйкозапентаеновая кислота в дозе 4 г/сут. снижает риск ССО на 25%, однако отсутствует в России.

​Таблица 37 ​Рекомендации по лекарственной терапии пациентов с гипертриглицеридемией
Рекомендации	Класса	Уровеньb	Ссылкис
Статины рекомендованы в качестве препаратов выбора первой линии для снижения ССР у пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией: ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл)	I	C	[492]
У пациентов, принимающих статины, с достижением целевого ХС ЛНП, но с ТГ >2,3 ммоль/л можно рассмотреть назначение фенофибрата	IIb	B	[493-495]
У пациентов высокого и очень высокого риска с ТГ >1,5 ммоль/л, несмотря на терапию статинами и изменение образа жизни, может рассматриваться назначение омега-3 ПЖК в комбинации со статинами	IIb	B	[107]

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Адаптировано из [478]. Сокращения: ПЖК — полиненасыщенные жирные кислоты, ССЗ — сердечнососудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТГ — триглицериды, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности.

10.3. Коррекция дислипидемии в отдельных группах

10.3.1. Женщины

Снижение частоты ССО пропорционально снижению ХС ЛНП в ммоль/л, эффекты гиполипидеми-ческих препаратов одинаковы у женщин и мужчин [25]. Однако женщинам репродуктивного возраста в период планирования беременности, беременности и кормления грудью рекомендована отмена гиполипидемической терапии.

​
10.3.2. Пожилые пациенты (>70 лет)

Пороговый возраст для определения "пожилых лиц" — старше 70 лет (в рекомендациях ESC/EAS по дислипидемии от 2019г — 75 лет [478]). В клинической практике на этот порог влияет биологический возраст, при этом истинный возраст может быть на 5 лет больше или меньше 70 лет. У пожилых пациентов ХС ЛНП сохраняет свою значимость как ФР ССЗ [496], а статины и другие гиполипидемические препараты снижают ССР сопоставимо с молодыми [497, 498], однако польза статинов у пациентов без АССЗ сомнительна. В России возраст старше 70 лет отражает очень высокий ССР без АССЗ, что может служить основанием для инициации гиполипидемической терапии для первичной профилактики, принимая во внимание модификаторы риска, астению, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента. В случае нарушения функции почек или риска лекарственного взаимодействия следует титровать дозу статинов (табл. 36).

10.3.3. СД

Снижение ХС ЛНП у пациентов с СД всегда ассоциировано со снижением ССР, подход к контролю липидов поэтапный, с учетом риска, пожизненной пользы, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентов (табл. 38).

10.3.4. ХБП

У пациентов с ХБП ССР всегда высокий или очень высокий, соответственно, им показана терапия статинами или статинами в комбинации с эзетимибом [500]. Пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности гиполипидемическая терапия не рекомендуется, за исключением случаев, когда она уже проводится (табл. 39).

10.3.5. Вторичная дислипидемия

Дислипидемия может быть вторичной, связанной с различными заболеваниями, в первую очередь с гипотиреозом. Вторичная дислипидемия может отмечаться также при избыточном потреблении алкоголя, СД, синдроме Кушинга, заболеваниях печени и почек и приеме ряда препаратов (например, кортикостероидов).

10.3.6. СГХС

Уровень ХС ЛНП >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) требует исключения потенциальной СГХС. При наличии раннего АССЗ или отягощенного семейного анамнеза следует заподозрить СГХС и при более низком уровне ХС ЛНП. Для постановки диагноза гетерозиготной СГХС рекомендуется использовать Голландские клинические критерии наследственной гиперхолестеринемии (табл. 40). Пациенты с гомозиготной СГХС встречаются редко, они должны наблюдаться в липидных центрах, к ним эти критерии неприменимы.

​Таблица 40 Голландские критерии СГХС​
​Критерий (выбрать только один наиболее подходящий из группы; диагноз основан на общей сумме полученных баллов) ​	баллы
1) Семейный анамнез
​Родственники первой линии с известным ранним дебютом ИБС и сосудистых заболеваний (мужчины <55 лет, женщины <60 лет) или с уровнем ХС ЛНП >95-го процентиля​	1
​Ксантомы сухожилий и/или дуги роговицы у родственников первой линии или дети <18 лет с уровнем ХС ЛНП >95-го процентиля​	2
2) Анамнез
​Пациенты с ранним дебютом ИБС (мужчины <55 лет, женщины <60 лет)​	2
​Пациенты с ранним дебютом (мужчины <55 лет, женщины <60 лет) цереброваскулярной болезни и ЗПА​	1
3) Физикальное обследование
​Ксантозматоз сухожилий​	6
Дуга роговицы в возрасте до 45 лет	4
​4) Уровень ХС ЛНП (без терапии)​
ХС ЛНП >8,5 ммоль/л (>326 мг/дл)	8
ХС ЛНП 6,5-8,4 ммоль/л (251-325 мг/дл)	5
ХС ЛНП 5,0-6,4 ммоль/л (191-250 мг/дл)	3
ХС ЛНП 4,0-4,9 ммоль/л (155-190 мг/дл)	1
​5) Анализ ДНК​
​Мутация в генах LDLR, APOB или PCSK9​	8

Сокращения: ЗПА — заболевания периферических артерий, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности.

Выберите только одну группу баллов, самую высокую, диагностика основана на общем количестве баллов:

• "Определенный" диагноз СГХС требует >8 баллов;
• "Вероятный" диагноз СГХС требует 6-8 баллов;
• "Возможный" диагноз СГХС требует 3-5 баллов.​​​