12. Психосоциальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и психические расстройства

Ключевые положения

• Психосоциальные ФР отягощают клиническое течение ССЗ, повышают риск ССО и смерти, существенно снижают приверженность больных к лечению, ухудшают их качество жизни, увеличивают риск инвалидизации и расходы системы здравоохранения.
• Оценка психосоциальных ФР с помощью клинического интервью или стандартизованных опросников рекомендуется с целью идентификации возможных барьеров для изменения образа жизни и приверженности к лечению у лиц с высоким ССР или уже имеющимися ССЗ.
• Пациентам с психосоциальными ФР ССЗ показано повышенное внимание и поддержка с целью улучшения приверженности к изменению образа жизни и к медикаментозной терапии. Пациентам с тревожными и депрессивными состояниями показана психофармакотерапия.

Установлены психосоциальные факторы, являющиеся независимыми ФР развития ССЗ, неблагоприятных исходов и смерти от ССЗ. К их числу относятся: НСЭС, стресс острый и хронический (на работе и в семейной жизни), низкая социальная поддержка (социальная изоляция), враждебность, тип личности D, тревожные и депрессивные состояния (и даже симптоматика). Психосоциальные ФР признаны в качестве барьеров к модификации образа жизни (с целью коррекции традиционных ФР) у здоровых лиц, лиц с высоким ССР и больных ССЗ.

НСЭС, в т.ч. низкий уровень дохода, низкий уровень образования и принадлежность к низкоквалифицированной профессиональной группе вносят существенный вклад в неоднородность показателей здоровья [539, 540] и в т.ч. сердечно-сосудистых событий [73] во всем мире. Пациенты с НСЭС имеют особенно высокий риск преждевременной смерти после ИМ [541]. Относительный риск смерти от ИБС у лиц с НСЭС составляет 1,3-2,0 [542, 543].

Социальная поддержка является мерой широты круга общения пациента, а также воспринимаемой им пользы от общения со своим окружением. Низкая социальная поддержка (социальная изоляция) увеличивает риск развития ИБС и инсультов и ухудшает прогноз уже имеющегося заболевания [544, 545]. И напротив, высокий уровень социальной поддержки имеет защитное действие и ассоциирован с более низкими показателями смертности у коронарных пациентов [546].

Враждебность рассматривается как черта характера, заключающаяся в значительной недоверчивости и склонности испытывать злость к другим людям, а также вовлеченности в агрессивные, дезадаптивные социальные отношения. Она увеличивает риск развития ИБС и ухудшает прогноз пациентов с уже имеющейся ИБС, хотя степень увеличения риска ССО относительно невелика (относительный риск 1,2) [547].

Тип личности D характеризуется сочетанием склонности к негативной аффективности (склонность испытывать негативные эмоции — волнение, раздражение, уныние) c социальным ингибированием (сочетание замкнутости и неуверенности в себе). Характерна высокая частота использования дез-адаптивных копинг-стратегий [548]. Тип личности D выявляется приблизительно у 1/3 пациентов с ССЗ, более часто при наличии АГ [549]. В ряде исследований показано, что при наличии типа личности D пациенты с ССЗ имеют более неблагоприятный прогноз (относительный риск 2,2) [550-552]. Тем не менее в последнее время валидность типа личности D (как конструкта) и его связь с ССЗ подвергаются критике [553, 554].

Острые стрессы могут спровоцировать сердечно-сосудистые катастрофы и увеличить смертность в промежутке от нескольких часов до нескольких месяцев после пережитых личностно значимых событий — смерти близкого человека [555], стихийных бедствий [556], военных действий и террористических актов [557] и даже крупных футбольных турниров [558]. Обычно перечисленные события провоцируют развитие ОКС, фатальных аритмий или внезапной сердечной смерти у лиц, ранее имевших ИБС. В крупном эпидемиологическом исследовании с участием >28 тыс. лиц без ССЗ показано, что каждый пережитый за 3 года стресс на 15% повышает риск развития CCЗ (отношение шансов (ОШ) 1,15) [67]. По данным отечественного исследования КООРДИНАТА, у пациентов с АГ и ИБС, переживших в течение года до включения в программу смерть близких родственников, риск смертельных и несмертельных осложнений ССЗ по результатам трехлетнего наблюдения оказался выше на 30% (ОШ 1,30) [559].

При наличии хронического стресса на работе (длительном или ненормируемом рабочем дне, высоких психологических нагрузках, несправедливой оплате труда) ОР преждевременного развития ИБС достигает 1,2-1,5 [560]. По данным поперечных исследований с поправками на пол, возраст и социально-экономический статус показано, что у людей с большими производственными нагрузками чаще присутствуют традиционные ФР, в т.ч. курение, низкая ФА, ожирение и СД [65]. Существуют данные о наличии гендерных различий влияния хронического стресса на ФР и ССЗ [66].

Тревожные состояния являются независимыми ФР ИБС (относительный риск 1,3), кардиальных осложнений (ОШ 1,7) и смерти после ИМ (ОШ 1,2) [60, 561]. По данным метаанализа 20 проспективных исследований, включавших ~250 тыс. исходно здоровых жителей, наличие тревожной симптоматики ассоциировалось с повышенным риском последующего развития и смерти от ИБС [562]. В относительно ранних исследованиях прогностической значимости тревожной симптоматики не всегда выполнялась коррекция по наличию сопутствующей депрессии, в связи с чем в последние годы высказываются сомнения в том, что тревожная симптоматика является независимым предиктором ССО [63]. Тем не менее наиболее свежий метаанализ по данной проблеме [64] подтвердил независимую прогностическую значимость тревожности у пациентов со стабильной ИБС. Кроме того, имеются доказательства взаимосвязи с ССО для отдельных расстройств тревожного спектра, например, для панического расстройства (скорректированный относительный риск 1,4) [563].

Депрессивные состояния. На данный момент существует обширная доказательная база, в т.ч. достаточно свежие систематические обзоры и метаанализы, показавшие, что при исходном наличии депрессивной симптоматики последующий риск развития ИБС существенно увеличивается [60, 61, 564], а риск неблагоприятных кардиоваскулярных исходов возрастает в 1,6-2,2 раза [62, 565-567]. Результаты исследований, изучавших влияние депрессии на кардиоваскулярный прогноз, не всегда однозначны. Тем не менее в большинстве работ показано, что депрессивная симптоматика значимо повышает риск развития кардиоваскулярных катастроф как у лиц, исходно не страдавших ССЗ, так и у больных ССЗ (после корректировки по другим ФР). Причем установлен дозозависимый эффект: при более выраженной депрессии кардиоваскулярные осложнения развиваются раньше и они более тяжелые.

Тревожная и депрессивная симптоматика очень распространена у пациентов с ССЗ. Два крупных эпидемиологических исследования КОМПАС и КООРДИНАТА, проведенных в России в 2001-2004гг с общим числом >12 тыс. больных общемедицинской сети здравоохранения, показали, что тревожная и депрессивная симптоматика присутствует примерно у половины больных АГ и ИБС, а клинически значимая симптоматика — у трети пациентов [70, 568]. В исследовании КООРДИНАТА [559] было подтверждено негативное влияние психосоциальных факторов (острый и хронический стресс, депрессивная и тревожная симптоматика) на прогноз в российской популяции пациентов с АГ/ИБС. Наличие депрессивной симптоматики при исходном обследовании в 1,6-1,8 раз повышало риск последующего развития кардиоваскулярных катастроф и смерти от всех причин за период 3-летнего наблюдения. Проведенное по аналогичному протоколу в 2017г в 30 городах России исследование КОМЕТА показало сходные результаты в отношении масштаба бремени этих ФР: симптомы тревоги и депрессии имели место у чуть менее половины больных АГ и ИБС, пришедших на прием к участковому терапевту, при этом клинически значимая тревожная симптоматика — у 25,5%, депрессивная симптоматика — у 16,0% пациентов [71]. По данным исследования EUROASPIRE IV [569] (>7 тыс. больных ИБС из 25 европейских стран, включая РФ), через 1,3 года после ИМ, ОКС, ЧКВ, АКШ 26,3% больных имели тревожную симптоматику и 22,4% больных — депрессивную симптоматику различной выраженности (28,1% и 27,3% в российской когорте, соответственно). При этом противотревожные препараты и антидепрессанты были рекомендованы при выписке после перечисленных событий только 2,4% больных, а на отдаленном этапе их получали <4,0% больных. Таким образом, тревожная и депрессивная симптоматика и состояния присутствуют у значительной части больных АГ и ИБС (существенно чаще у женщин), остаются недиагностированными и нелечеными.

Несмотря на то, что для тревожных и депрессивных расстройств взаимосвязь с ССЗ показана даже на уровне симптоматики, которая может и не достигать клинической значимости, с развитием ССЗ и сокращением продолжительности жизни ассоциированы любые виды психических расстройств (в частности, соматоформные расстройства, расстройства личности, настроения, зависимость от психоактивных веществ) [570-573], при этом риск возрастает с увеличением тяжести психического расстройства [574]. Взаимосвязь между психическими расстройствами и ССЗ является двунаправленной, и у пациентов с ССЗ отмечается повышение риска психических расстройств примерно в 2-3 раза по сравнению со здоровым населением [122, 575]. В течение первого года после установления диагноза ССЗ распространенность психических расстройств достигает у пациентов примерно 40%, и это сочетание приводит к значительному ухудшению прогноза [117, 130, 566, 576]. Кроме того, дебют ССЗ увеличивает риск совершения суицида [577].

На данный момент значимость психосоциальных ФР ССЗ уже не вызывает никаких сомнений, и их контроль считается общепринятой частью кардиоваскулярной профилактики. В последнее время растет также число доказательств протективной роли позитивных индикаторов психологического благополучия, таких как оптимизм, благодарность, удовлетворенность жизнью, чувство своей нужности, осознанность и т.д. [68, 69].

Механизмы, за счет которых реализуются эффекты психосоциальных ФР и психических расстройств, достаточно сложны и пока не изучены до конца. Среди наиболее важных аспектов можно назвать: (1) поведенческие механизмы — у пациентов с психосоциальными ФР ССЗ чаще отмечаются компоненты нездорового образа жизни (курение, нездоровое питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая ФА), а также недостаточная приверженности к рекомендациям по изменению образа жизни и медикаментозному лечению [578-581]; (2) патофизиологические механизмы, в т.ч. повышенная симпатическая активность и/или сниженная вагусная активность, гиперкортизолемия с повышенным кортикотропин-рилизинг фактором (увеличение свободных жирных кислот); сниженная вариабельность сердечного ритма [582-584]; дисфункция и гиперактивность тромбоцитов [585, 586] и повышенная свертываемость крови [587]; эндотелиальная дисфункция [588]; стресс-индуцированная ишемия миокарда [589]; повышенный уровень биомаркеров воспаления [590]; (3) кардиометаболические побочные эффекты некоторых психотропных препаратов [123]. Существуют также специфические механизмы, которые характерны для определенных психических расстройств, например, провокация ишемии миокарда при злоупотреблении кокаином и другими психостимуляторами. Наконец, пациенты с психическими расстройствами могут в недостаточной мере получать медицинскую помощь — как из-за их собственного психического состояния (например, неспособности доверять другим людям и обращаться за помощью) [130], так и в некоторых случаях из-за стигматизирующего отношения или недостаточной осведомленности в области психического здоровья со стороны медицинских работников [591, 592].

Следует отметить, что психосоциальные ФР ССЗ тесно ассоциированы друг с другом. Так, у лиц с НСЭС чаще отмечаются стрессы различной силы, низкая социальная поддержка, тревожная и депрессивная симптоматика, кроме того, они в целом более уязвимы для психологического дистресса и имеют меньше ресурсов, чтобы с ним справиться [593-596]. В этой связи психосоциальные ФР нередко изучают как единый кластер, как, например, в крупномасштабных эпидемиологических исследованиях INTERHEART и PURE [597, 598].

В связи с тем, что психосоциальные ФР влияют на кардиоваскулярный прогноз, целесообразно проведение их скрининга с помощью стандартизованных опросников или клинической беседы у лиц с высоким ССР и пациентов с ССЗ. Оценивать психосоциальные ФР целесообразно и у пациентов с пограничным уровнем ССР по шкале SCORE, в этих случаях выявление дополнительных ФР может служить основанием для более активных профилактических мероприятий. Недавно опубликованное когортное исследование с "вложенным" в него рандомизированным исследованием продемонстрировало меньшую частоту ССО при скрининге и последующем лечении депрессии эсциталопрамом у пациентов после ОКС [132]. Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников, валидизированных в стране применения. Одним из наиболее надежных скрининговых психодиагностических инструментов для общемедицинской сети здравоохранения является Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS), ва-лидизированная в России [610] (Приложение 3). Другим признанным психометрическим инструментом для выявления депрессии является опросник PHQ-2-9, также валидизированный у нас в стране [611] (Приложение 4). Несмотря на удобство применения опросников для скрининга тревожных или депрессивных состояний, необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Перед применением скрининговых опросников рекомендуется спросить пациента, не беспокоит ли его стрессовая ситуация на работе или дома, финансовые проблемы, одиночество, не пережил ли он за последнее время какие-то психотравмирующие события. Аналогичным образом можно выяснить, заинтересован ли он в настоящее время в соответствующей помощи, например, в направлении к психотерапевту (табл. 45).​

Лица с высоким ССР и пациенты с ССЗ, имеющие психосоциальные ФР, нуждаются в эмоциональной поддержке и психологической помощи по управлению стрессом, коррекции тревожной и/или депрессивной симптоматики [60, 130]. При этом ключевое значение имеют доброжелательность врача, хороший контакт "врач-пациент", готовность врача выслушать и вникнуть в эмоциональные проблемы пациента, а также следование принципам поведенческого консультирования. Пациентам с клинически выраженной психической дезадаптацией, тревожными и/или депрессивными состояниями следует предложить различные варианты психологической помощи и в ходе обсуждения принять совместное решение о наиболее предпочтительном подходе.

Многие поведенческие вмешательства, направленные на снижение ССР, одновременно улучшают и психологическое здоровье. Например, выраженность депрессии способны уменьшить отказ от курения [612], физические тренировки [123, 613, 614] и здоровое питание [615]. Научно обоснованные мероприятия по прекращению курения, увеличению ФА и оздоровлению питания эффективны в т.ч. и у людей с диагностированными психическими заболеваниями [599, 616].

Кроме того, разработаны психотерапевтические методы лечения, которые эффективно уменьшают симптомы стресса и улучшают качество жизни. К ним относятся индивидуальное и групповое консультирование по психосоциальным ФР (например, Школа управления стрессом), медитация, аутогенная тренировка, методика биологической обратной связи, дыхательные техники, йога и методика прогрессивной мышечной релаксации [617]. Психологические вмешательства у пациентов с ИБС могут снизить сердечную смертность (относительный риск 0,79) и облегчить психологические симптомы [601]. Психотерапия, направленная на управление стрессом, улучшает сердечно-сосудистые конечные точки у пациентов с АССЗ. Так, в исследовании SUPRIM у пациентов в группе когнитивно-поведенческой терапии отмечалось снижение частоты фатальных и нефатальных событий (относительный риск 0,59) и повторных ИМ (относительный риск 0,55) [602], близкие результаты были также получены для вмешательства, основанного на медитации [603]. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что включение в программу кардиореабилитации при АССЗ вмешательства по управлению стрессом обеспечило более выраженное снижение частоты ССО по сравнению со стандартной кардиореабилитацией (относительный риск 0,49) [604]. Имеются и отечественные данные о том, что проведение группового профилактического консультирования приводит к улучшению психологического статуса, снижению выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с ИБС при отдаленном наблюдении [618]. Когнитивноповеденческая терапия может осуществляться с помощью дистанционных технологий [619]. При проведении такой программы у пациентов с высоким ССР и депрессивной симптоматикой имело место небольшое, но устойчивое уменьшение выраженности симптоматики, повышение приверженности к лечению и оздоровление образа жизни [620]. Мультидисциплинарные вмешательства, в которых помимо лечащего врача участвует хотя бы один медицинский работник другой специальности, оказывают, по данным метаанализа, небольшое положительное влияние на психологическое состояние у пациентов с ИБС и депрессией, а также значительно снижают риск ССО в краткосрочной перспективе, хотя эти эффекты утрачиваются при более длительном наблюдении [621].

Лицам с низкой социальной поддержкой необходимо проведение разъяснительной беседы по поводу данного ФР. Рекомендуется расширение социальных контактов, участие в формальных и неформальных объединениях по интересам, а также групповом психологическом тренинге. Имеются свидетельства эффективности занятий в группах социальной поддержки, "коронарных клубах", хотя их доказательная база в отношении снижения ССР пока расценивается как достаточно скромная и они нуждаются в дальнейшем изучении [622, 623]. Очень важна поддержка семьи, которую следует вовлечь в изменение образа жизни пациента.

Что касается психофармакотерапии, в наибольшей степени она изучена для таких важнейших психосоциальных ФР, как тревожные и депрессивные состояния. При клинически значимых депрессивных состояниях препаратами выбора являются антидепрессанты. Они нормализуют пониженное настроение, возвращают способность испытывать положительные эмоции и способствуют редукции когнитивных, мотивационных, двигательных и со-матовегетативных нарушений, обусловленных депрессией. Результаты метаанализа обсервационных и рандомизированных исследований применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ИБС и депрессией показывают, что лечение этим классом антидепрессантов безопасно и снижает частоту повторных госпитализаций в связи с ИБС (относительный риск 0,63) и смертности от всех причин (коэффициент риска 0,56) [605]. У пациентов с ОКС и депрессией лечение представителем СИОЗС эсциталопрамом обеспечило более низкую частоту комбинированной конечной точки, включавшей общую смертность, ИМ и ЧКВ (относительный риск 0,69) [606]. По данным метаанализа [607] рандомизированных исследований по применению различных антидепрессантов у пациентов с ИБС, наибольшей доказательной базой у этой категории пациентов обладают сертралин и циталопрам. По данным другого метаанализа [624], посвященного сравнению эффективности и безопасности отдельных антидепрессантов, самыми оптимальными показателями переносимости обладают агомелатин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, сертралин и вортиоксетин, а частота отмены лечения из-за нежелательных явлений, наоборот, выше всего у амитриптилина, кломипрамина, дулоксетина, флувоксамина, ребоксетина, тразодона и венлафаксина. Пациентам с ССЗ не рекомендуются трициклические антидепрессанты и ингибиторы мо-ноаминоксидазы ввиду их кардиотоксических (в первую очередь проаритмогенного) эффектов.

При тревожных состояниях легкой степени назначаются препараты с доказанным противотревож-ным (анксиолитическим) эффектом. С этой целью широко использовались бензодиазепиновые транквилизаторы, однако они могут применяться только непродолжительное время в связи с опасностью развития привыкания. Могут назначаться небензодиазепиновые анксиолитики, к которым привыкание не развивается, например, гидроксизин, эти-фоксин или отечественный препарат фабомотизол. Антидепрессанты, помимо собственно антидепрес-сивного, имеют выраженное противотревожное действие, в связи с чем они эффективны в лечении смешанных тревожно-депрессивных и тревожных состояний. В настоящее время антидепрессанты считаются препаратами выбора для лечения клинически значимых тревожных расстройств [625].

Некоторые психотропные препараты у определенных категорий пациентов с ССЗ связаны с увеличением риска внезапной сердечной смерти [626]. В частности, у пациентов с СН антидепрессанты связаны с повышенным риском сердечной и общей смертности (относительный риск 1,27) [609] и недостаточно эффективны [610, 627], в связи с чем применение антидепрессантов при СН в настоящее время не рекомендуется. В опубликованном в 2022г консенсусном документе Европейской ассоциации профилактической кардиологии [628], посвященном психосоциальным ФР и их коррекции при СН, отмечается, что наиболее убедительной доказательной базой у этой категории пациентов обладают физические тренировки и когнитивно-поведенческая терапия. В тех ситуациях, когда обойтись без фармакотерапии невозможно, к лечению обязательно должны привлекаться психиатры. В междисциплинарной помощи нуждаются и пациенты с АССЗ и коморбидными сложными психическими расстройствами при необходимости их медикаментозной терапии.

При лечении тревожных и депрессивных состояний в кардиологической и общемедицинской практике целесообразно придерживаться следующих основных принципов:

1. Назначать антидепрессанты только при депрессивных состояниях легкой/средней тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и рекуррентные депрессии может только врач-психиатр;
2. Отдавать предпочтение антидепрессантам новых поколений, прежде всего СИОЗС;
3. Не превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов, например, эсцитало-прам — 10 мг (1 таб. в сут.), сертралин — 50-100 мг (1-2 таб. в сут.). Эти дозы являются начальными и в то же время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т.е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется;
4. Учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: анти-депрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых 2 нед. терапии. Желательно проинформировать об этом больного с тем, чтобы он не ожидал немедленного положительного эффекта от приема антидепрессанта;
5. Соблюдать адекватную длительность курсового приема. Антидепрессивный и противотревожный эффект достигается через 1-1,5 мес. от начала терапии. Вместе с тем в ряде случаев во избежание возвращения симптоматики рекомендуется противорецидивная и поддерживающая терапия, длительность которой может варьировать в широких пределах (от 3 мес. до нескольких лет) и в каждой клинической ситуации определяется индивидуально. Для антидепрессантов новых поколений привыкание, а также синдром отмены не характерны.