15. Методы неинвазивной диагностики субклинического поражения сосудов

Ключевые положения

• Методы визуализации могут быть использованы для дополнительной оценки кардиоваскулярного риска при наличии у пациента традиционных ФР, указывающих на имеющийся у него риск развития кардиоваскулярных событий.

15.1. Коронарный кальций

Определение содержания коронарного кальция с помощью КТ рекомендовано для рестратификации ССР у пациентов, относящихся к категориям низкого или умеренного риска (табл. 47).

Отложение кальция в коронарных артериях является неотъемлемой частью атеросклеротического процесса и может служить его надежным морфологическим маркером [656]. Степень кальцификации сосудов коррелирует с распространенностью и тяжестью атеросклеротического поражения коронарных артерий [657, 658].

Основным методом оценки коронарного кальция является мультиспиральная КТ. Методика подсчета КИ основана на оценке площади участков кальциноза и их пиковой плотности [659].

Большое количество исследований показали, что степень кальцификации коррелирует с риском кардиоваскулярных событий [660, 661]. Количественная оценка КИ обладает высокой прогностической ценностью у пациентов с промежуточными и высокими значениями ССР (2,5-7,5% по шкале SCORE), позволяя более точно отнести их к группе с меньшим (при КИ =0) или с более высоким риском (при КИ >75 процентиля для соответствующего возраста, пола) [662] и, соответственно, более точно и дифференцировано подходить к назначению профилактического лечения (табл. 48) [663, 664].

Оценка коронарного кальция с целью рестратификации риска ССО и принятия решения о тактике ведения пациентов (в частности, инициации и дозе гиполипидемической терапии) продемонстрировала свою экономическую эффективность. Однако использование данной методики нерационально у пациентов моложе 45 лет с тяжелой СГХС, включая гомозиготную форму заболевания, т.к. для этой категории пациентов данный метод имеет очень низкую специфичность. Это связано с низким содержанием кальция в коронарных артериях в популяции молодых пациентов (в т.ч. и с выраженным атеросклерозом сосудов).

На основании результатов исследований разработана модифицированная шкала оценки 10-летнего риска ССО, в которую интегрирован КИ [662]. Онлайн калькулятор доступен по ссылке: https:// www.mesa-nhlbi.org/MESACHDRisk/MesaRiskScore/ RiskScore.aspx.

15.2. Компьютерная томографическая ангиография

КТА коронарных артерий — это метод анатомической визуализации, который позволяет оценивать состояние просвета, сосудистой стенки и АСБ. КТА обладает высокой чувствительностью для выявления стенозов коронарных артерий у симптоматических пациентов. Специфичность КТА ниже ее чувствительности, особенно в исследованиях с использованием в качестве референтного метода оценки фракционного резерва кровотока, а не селективной КАГ. Стенозы в диапазоне от 50% до 90% не обязательно являются функционально значимыми, т.е. не всегда вызывают ишемию миокарда. Таким образом, при обнаружении стенозов <90% по данным КТА, рекомендуется проведение нагрузочных или фармакологических стресс-тестов.

Низкое качество изображений и выраженный кальциноз могут привести к переоценке тяжести стеноза по данным КТА, поэтому ее проведение не рекомендуется при массивном кальцинозе коронарных артерий, нерегулярной или высокой ЧСС, значительном ожирении [665]. После ЧКВ оценка проходимости стентов может быть затруднена из-за артефактов от стента или его дистального расположения, в этих случаях проведение инвазивной КАГ более предпочтительно [666].

Проспективные регистры показали, что отсутствие стеноза по данным КТА коррелирует с хорошим прогнозом [667, 668]. В рандомизированном исследовании PROMISE >10 тыс. симптоматических пациентов были направлены на функциональные тесты либо на КТА для исключения ИБС [669]. Исследование не продемонстрировало различий в первичных исходах (смертность от всех причин, ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или серьезных ССО) по данным КТА и функциональных тестов за 25 мес. наблюдения (3,3% vs 3,0%; [669]). Рандомизированное исследование SCOT-HEART с участием 8 тыс. пациентов с подозрением на ИБС показало значительно более низкую частоту комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть и нефатальный ИМ) у пациентов, которым КТА коронарных артерий выполнялась в дополнение к рутинному тесту с физической нагрузкой (2,3% vs 3,9% в течение 5 лет наблюдения) [126, 670]. Частота КАГ и реваскуляризаций не различалась между группами, но профилактическая терапия чаще начиналась в группе КТА, чем в контрольной группе [126].

Для оценки преходящей ишемии миокарда у больных с "пограничными стенозами" КТА может быть дополнена перфузионной КТ, выполненной в сочетании с фармакологической пробой или чреспищеводной электрокардиостимуляцией [671]. Перспективным направлением также является неинвазивная оценка фракционного резерва кровотока на основе данных КТА [672]. Результаты ретроспективных регистров и небольших рандомизированных исследований показали, что отсутствие функционально значимого стеноза по данным неинвазивной оценки фракционного резерва кровотока связано с благоприятным прогнозом [673-676]. Ввиду отсутствия сравнительных проспективных исследований эти новые методы требуют дальнейшего изучения.

15.3. Дуплексное сканирование каротидных артерий

15.3.1. Ультразвуковые маркеры атеросклероза сонных и бедренных артерий

Наиболее часто обсуждаемыми параметрами атеросклероза артерий являются такие ультразвуковые параметры, как ТИМ и АСБ. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике 2016г [167] поставили точку в дискуссии и однозначно не рекомендуют ТИМ общей сонной артерии для рестратификации ССР в силу методологической уязвимости и малой прогностической значимости данного параметра. Популяционные исследования показывают широкое распространение доклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий в виде АСБ. Так, на примере обследования популяции в возрасте 40-67 лет одного из регионов Центральной России (Ивановской области) показано, что распространенность каротидного атеросклероза (>1 АСБ) составляет 76,4% у мужчин и 59,1% у женщин, феморального атеросклероза — 54,9% и 28,3%, соответственно. У 42% лиц АСБ выявляют уже в 40-44 года [677]. Ключевые рекомендации в кардиологии (по профилактике ССЗ [102], ведению пациентов с АГ [354], по ведению пациентов с дислипидемиями [101, 478]) используют ультразвуковую оценку периферического атеросклероза как значимый фактор оценки ССР и определения ПОМ. Прогностическое значение доклинического атеросклероза сонных и бедренных артерий в разных клинических группах хорошо изучено, создана солидная доказательная база [678680]. Выявлен значительный потенциал выявления АСБ в рестратификации ССР, особенно у пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE [102, 478, 681].

Метод дуплексного сканирования сонных и бедренных артерий неинвазивен, безопасен для пациентов и может быть выполнен после соответствующего обучения и при использовании мобильных устройств, непосредственно на приеме кардиолога. В последние годы широко обсуждается применение фокусированного протокола ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий с целью стратификации ССР [682]. По данным УЗИ, АСБ — это локальная, выступающая в просвет артерии структура, величина которой на 50% или на 0,5 мм больше в сравнении с прилегающими участками, либо локальное утолщение стенки >1,5 мм [683]. Используются и иные критерии АСБ. Так, в рекомендациях Американского общества эхокардиографии 2020г АСБ определяется как локальная, выступающая в просвет артерии структура любой высоты, которая специалистом может быть расценена как АСБ, либо диффузное утолщение стенки артерии высотой >1,5 мм [682], при этих изменениях пациентов умеренного риска, согласно Фрамингемской шкале, следует переклассифицировать в категорию высокого ССР при максимальной высоте АСБ >1,5 мм и очень высокого ССР — при высоте АСБ >2,5 мм. Важным аспектом исследования доклинического атеросклероза является определение атеросклеротической нагружен-ности и степени выраженности как одного сосудистого бассейна, так и артериального русла в целом. Ее определяют количество АСБ, высота АСБ, суммарная высота всех АСБ сонных и/или бедренных артерий, максимальный стеноз и суммарный стеноз. Наиболее значимыми в практическом отношении представляются такие ультразвуковые маркеры, как количество АСБ, максимальный стеноз и максимальная высота АСБ [684]. Наличие >2 АСБ в сонных артериях ассоциировано с повышенным риском развития ССО (ОР 2,2), при 1 АСБ ОР 1,5 [685]. В исследования MONICA, в которое вошли лица в возрасте 35-64 лет, наличие >2 АСБ в сонных или бедренных артериях значимо увеличивало риск сердечно-сосудистой смерти (ОР 3,83) [686]. В исследовании MESA при наблюдении за когортой лиц в возрасте 45-84 лет наибольшей прогностической силой (по сравнению с фактом наличия АСБ) обладал максимальный стеноз >25%, который был ассоциирован с увеличением риска развития ССО в 1,65 раза [687]. Стеноз 50% в сонных или бедренных артериях указывает на наличие у пациента значимого атеросклероза, а следовательно, очень высокого ССР [102, 688]. Имеются данные об увеличении точности прогнозирования сердечно-сосудистых событий при одновременном учете выраженности атеросклероза в сонных и бедренных артериях [689]. Рекомендуется следующий алгоритм принятия решений на основании выявления АСБ в сонных и бедренных артериях:

• если в сонных артериях имеется АСБ с максимальной высотой >1,5 мм или максимальным стенозом 25-49%, у пациента высокий ССР;
• если в бедренных артериях имеется АСБ с максимальным стенозом 25-49%, у пациента высокий ССР;
• если в сонных или бедренных артериях имеется как минимум 1 АСБ с максимальным стенозом >50%, у пациента очень высокий ССР.

Таким образом, выявление и количественная оценка даже единственной АСБ в сонных и бедренных артериях является принципиальным моментом в определении истинного риска ССО у пациента. Внедрение технологий мобильного ультразвука позволит расширить категорию пациентов, которым своевременно будет назначена патогенетическая терапия с целью снизить риск развития ССО.

Скорость распространения пульсовой волны

Артериальная жесткость сосудистой стенки позволяет прогнозировать будущий риск ССЗ и ассоциирована с риском смерти от любых причин [690]. Кардио-феморальная скорость распространения пульсовой волны (СПВкф) является золотым стандартом оценки жесткости крупных артерий [691]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных с АГ, увеличение артериальной жесткости (СПВкф >10 м/с) рассматривается как бессимптомное поражение органов, опосредованное АГ [354]. Определение СПВкф улучшает точность прогнозирования ССР по сравнению с традиционной оценкой ССР [692]. Для широкого внедрения СПВкф в клиническую практику требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований с оценкой СПВкф в качестве метода рестратификации ССР и/или определения тактики лечения, чтобы предоставить убедительные доказательства клинической ценности СПВкф.

ЛПИ

ЛПИ может быть измерен как с помощью автоматических устройств (при наличии пульса на артериях конечности), так и с применением допплеровского метода и обычного сфигмоманометра. Определение ЛПИ осуществляется путем измерения уровня САД при допплерографии плечевой, заднеберцовой артерий и тыльной артерии стопы. Наиболее высокий уровень САД на одной из четырех артерий стопы должен быть разделен на максимальное САД, измеренное на плечевых артериях. Полученная величина и является значением ЛПИ: ЛПИ = САД на лодыжке/САД на плече.

У 12-27% лиц среднего возраста ЛПИ <0,9, при этом ~50-89% из них не имеют типичных симптомов перемежающейся хромоты [693]. Низкий ЛПИ (<0,9) свидетельствует о наличии значимого атеросклероза артерий нижних конечностей (ААНК) [694] и является предиктором развития ССО: ассоциируется с почти 2-кратным увеличением риска смерти от любых причин в течение ближайших 10 лет, сердечнососудистой смерти и больших коронарных событий в каждой категории риска согласно Фремингемской шкале [695]. Систематический обзор 10 исследований, включающий анализ >79 тыс. чел., показал, что ЛПИ достоверно улучшает точность прогнозирования ССР по сравнению с традиционной оценкой риска, преимущественно у женщин [124]. Рутинное определение ЛПИ не рекомендовано, однако его следует проводить при наличии симптомов и признаков ААНК, а также у пациентов из группы умеренного риска, у которых положительные результаты теста приведут к рестратификации в пользу более высокого риска.

15.4. Ультразвуковой маркер аневризмы брюшного отдела аорты

В связи с длительным бессимптомным течением аневризмы брюшного отдела аорты (АБА), отсутствием обязательного скрининга и популяционных исследований для выявления АБА, в настоящее время отсутствуют данные о распространенности этой патологии в России. Основными ФР развития АБА считаются пожилой возраст, мужской пол, курение и семейный анамнез АБА [696]. Диаметр брюшной аорты прямо коррелирует с количеством кардиоваскулярных ФР и распространенностью атеросклеротического поражения периферических артерий, а наличие ИБС связано с увеличением риска АБА в 2,29 раза [697, 698]. С другой стороны, диаметр брюшной аорты при отсутствии АБА может являться самостоятельным маркером атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов [699].

Согласно данным исследования MASS, проведение массового скрининга АБА у мужчин 65-74 лет связано со снижением риска смерти, ассоциированной с АБА, на 42%, разрыва АБА — на 43%, смерти от всех причин — на 3% [700]. По данным метаанализа, скрининг АБА у более чем 175 тыс. мужчин старше 65 лет ассоциирован со снижением риска смерти от всех причин на 3% и смерти, связанной с АБА, на 35% [701].

Американские профессиональные сообщества кардиологов рекомендуют однократный скрининг на АБА, включающий физикальный осмотр и УЗИ у когда-либо куривших мужчин в возрасте от 65 до 75 лет или у мужчин 60 лет и старше, являющихся родственниками (братьями, сестрами или детьми) людей с АБА, и не рекомендуют скрининг у никогда не куривших мужчин или у женщин [702]. Европейское общество кардиологов рекомендует скрининг на наличие АБА с помощью УЗИ всем мужчинам в возрасте старше 65 лет (класс I, уровень А), при этом желательно проводить скрининг родственникам первой степени родства лиц с АБА (класс IIa, уровень B), можно рассмотреть у женщин старше 65 лет с курением в анамнезе (класс IIb, уровень C), скрининг не рекомендован женщинам, ранее не курившим и не имеющим родственников с АБА [703]. Рабочая группа по профилактике заболеваний USPSTF [696] рекомендует однократный скрининг на АБА с помощью УЗИ всем когда-либо курившим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, избирательный скрининг никогда не курившим мужчинам того же возраста и не рекомендует рутинный скрининг на АБА у женщин, никогда не куривших и не имеющих в семейном анамнезе АБА.

Согласно Консенсусу российских экспертов по фокусированному УЗИ сосудов [704], однократное скрининговое фокусированное УЗИ на выявление АБА рекомендуется:

• всем когда-либо курившим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет ("когда-либо куривший" — это лицо, выкурившее >100 сигарет) [705];
• мужчинам и женщинам в возрасте от 65 до 75 лет, являющимся родственниками первой степени родства больных с АБА.

15.5. Эхокардиографические параметры

Структурные и функциональные изменения, выявленные при эхокардиографии, могут обладать дополнительной предсказательной ценностью, однако эти данные не являются основанием для реклассификации пациентов в другую категорию риска.