17. Отдельные группы населения

17.1. Кардиоваскулярная профилактика у детей и подростков

Ключевое положение

• Профилактические мероприятия, начатые в детском и подростковом возрасте, являются наиболее перспективными с точки зрения первичной профилактики ФР ССЗ и других НИЗ, последующего снижения заболеваемости и смертности от них.

ССР у детей и молодых людей может быть связан с различными факторами. Во-первых, традиционные ФР могут рано дебютировать и оказывать свое повреждающее воздействие уже в детском возрасте (например, семейная гиперлипидемия, АГ, СД 2 типа). Во-вторых, некоторые медицинские состояния, повышающие долгосрочный риск ССЗ и требующие более агрессивного подхода к традиционным ФР, встречаются и у детей (в частности, хронические воспалительные заболевания, болезни почек, ОНЗ). В-третьих, ССР значительно повышен у детей с уже известными ССЗ (в частности, с врожденными пороками сердца).

Большинство поведенческих стереотипов закладывается в детском возрасте и в дальнейшем приобретает относительно стабильный характер. Профилактические мероприятия, начатые в детском и подростковом возрасте на этапе формирования поведенческих привычек, представляются наиболее перспективными с точки зрения первичной профилактики ФР ССЗ и других НИЗ, последующего снижения заболеваемости и смертности от них. Опыт многих стран свидетельствует, что профилактические меры тем эффективнее и экономически целесообразнее, чем в более раннем возрасте они начаты [1125]. Необходимо как можно в более раннем возрасте сформировать у человека парадигму здорового образа жизни.

Формирование здорового образа жизни и профилактика НИЗ у детей и подростков — это комплекс мероприятий, направленных на пропаганду здорового образа жизни, создание условий для ведения здорового образа жизни, информирование детей и их родителей о вреде употребления табака, психоактивных веществ и алкоголя, повышение мотивации к сохранению здоровья и ответственности за здоровье детей и подростков, регулярное прохождение ими профилактических обследований и обеспечение медицинской помощи по коррекции ФР и профилактике НИЗ [1125].

17.1.1. Эпидемиология ФР у детей и подростков

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой отягощенности детей и подростков традиционными ФР ССЗ [1126, 1127]. У значительной части (>60%) детей и подростков в разных комбинациях имеются такие ФР ССЗ, как низкая ФА, нездоровое питание, избыточная МТ, курение. Низкий уровень ФА имеют >40% российских школьников старших классов, у каждого второго ФА ограничена уроками физкультуры в школе [1127]. По данным ВОЗ, наблюдается неуклонный рост детей с избыточной МТ, особенно в странах со средним уровнем доходов населения. Если в 2013г избыточную МТ или ожирение имели 42 млн детей в возрасте до 5 лет, то к 2025г это число возрастет до 70 млн. Распространенность избыточной МТ и ожирения у детей и подростков в США составляет 30%, в Греции — 40%, в России — 25,5% (19,9% имеют избыточную МТ и 5,6% — ожирение) [1128]. Рост распространенности ожирения среди детей и подростков привел к увеличению частоты нарушений углеводного обмена и заболеваемости СД 2 типа, который ранее крайне редко встречался в педиатрической практике [1129, 1130]. Опрос GATS показал, что в России курит каждый четвертый (24,4%, в т.ч. мальчики — 30,1% и девочки — 17,8%) 15-18-летний подросток [1131]. По данным ВОЗ, частота курения среди российских подростков еще выше — 33,4%, а по распространенности курения сигарет среди подростков Россия занимает четвертое место в мире после Северных Марианских островов (39,2%), Чили (38,4%) и Украины (33,9%) [1132]. Согласно данным исследования "Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья" (HBSC), которое проводилось в 2013-2014гг среди 220 тыс. подростков из 42 странах Европы и Северной Америки, в РФ в возрасте 13 лет и младше пробовали курить 22% девочек и 30% мальчиков, а регулярно курят табак (по крайней мере 1 раз в нед.) 7% девочек и 9% мальчиков [1133]. При этом более половины подростков хотели бы бросить курить ввиду ухудшения самочувствия, несмотря на относительно небольшой стаж курения [1134]. По данным исследования HBSC, в РФ в возрасте 15 лет употребляют алкоголь не менее 1 раза в нед. 6% девочек и 12% мальчиков, при этом в состоянии алкогольного опьянения находились не менее 2 раз в жизни 11% девочек и 17% мальчиков того же возраста [1133].

17.1.2. Скрининг ФР у детей и подростков

Рекомендован скрининг детей в отношении следующих ФР [1125, 1134]:

• Отягощенный семейный анамнез — преждевременное развитие ССЗ у ближайших родственников (родителей, бабушек и дедушек);
• Избыточная МТ и ожирение. Рост, МТ и ИМТ ребенка должны оцениваться при каждом осмотре в соответствии с критериями ВОЗ (табл. 60) [1135].
• Курение. При каждом осмотре следует оценивать статус курения родителей и проживающих с ребенком членов семьи, а с 9-10 лет вопросы о курении следует задавать самому ребенку.
• Нездоровое питание и недостаточная ФА. Соответствующие вопросы, направленные на выявление характера и режима питания, а также уровня ФА, следует задавать при каждом осмотре.
• Начиная с 3-х лет АД должно измеряться при каждом осмотре. САД и/или ДАД >90-го процентиля для данного возраста, пола и роста соответствует высокому нормальному АД, >95-го процентиля — АГ [1136].
• Дислипидемия. У детей и подростков рекомендован выборочный скрининг нарушений липидного обмена [1137]. Его следует проводить у детей с отягощенным семейным анамнезом, начиная с 2-летнего возраста, и у детей с неотягощенным или неизвестным семейным анамнезом при наличии других ФР ССЗ. У детей различают пограничный и высокий уровни гиперхолестеринемии (табл. 61). Уровень ХС ЛВП у детей должен быть >0,9 ммоль/л (35 мг/дл), ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл).
• Перинатальные факторы. В настоящее время выделяют 3 основных перинатальных ФР: материнское ожирение, выбор неонатального метода вскармливания и курение матери во время беременности. Материнское ожирение связано с гестационным диабетом, избыточной МТ младенца при рождении, детским ожирением, повышенным риском метаболического синдрома и СД 2 типа [1138, 1139]. Наиболее оптимальной стратегией неонатального метода кормления является грудное вскармливание без введения прикорма до 6 мес. и его продолжение до достижения ребенком возраста 2-х лет и старше. В связи с тем, что в среднем только 36% детей в возрасте до 6 мес. находится исключительно на грудном вскармливании, ВОЗ и ЮНИСЕФ совместно разработали Глобальную стратегию по кормлению детей грудного и раннего возраста [1140]. Беременной женщине строго рекомендуется отказаться от курения, т.к. курение во время беременности приводит к внутриутробной задержке роста плода. Проспективные исследования свидетельствуют, что низкая МТ при рождении связана с абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, АГ, СД 2 типа и повышенным риском ИБС в отдаленном будущем [1140-1142].

Сокращения: ИМТ — индекс массы тела, МТ — масса тела, СО — стандартное отклонение.

Сокращения: ЛНП — липопротеиды низкой плотности, ХС — холестерин.

17.1.3. Первичная профилактика у детей и подростков

В общей популяции детей и подростков проводится первичная профилактика, направленная главным образом на оздоровление образа жизни как ребенка, так и всех членов его семьи. Дети и их родители должны получать в доступной для них форме информацию о здоровом образе жизни, имеющихся у них ФР и их возможных последствиях. Очень важно на всех уровнях, включая государственный, обеспечивать ежедневную доступность для детского населения здорового питания (в детских садах, школах, во время организованного отдыха).

17.1.4. Консультирование детей и подростков по питанию

Наиболее важные компоненты консультирования детей и подростков по питанию [1143, 1144]:

• Соответствие энергетической ценности рациона энерготратам с учетом специфических потребностей растущего организма;
• Питание детей должно быть максимально разнообразным и включать все основные группы пищевых продуктов. Важным для детей являются достаточное потребление белка (за счет мяса, птицы, рыбы, творога);
• Рекомендуются продукты, богатые пищевыми волокнами, — фрукты, овощи, злаки, цельнозерновые продукты (в количестве возраст + 5 г/сут.), ежедневно овощи и фрукты в количестве не менее 400 г. Желательно, чтобы ребенок ежедневно получал 2 овощных блюда и 1 крупяное;
• Потребление жиров не ограничивается до достижения ребенком 2-летнего возраста. У детей старше 2-х лет рекомендуется потребление жиров в количестве 25-30% и насыщенных жиров <10% калорийности рациона, а также максимальное ограничение трансжиров;
• Потребление соли <5 г/сут.;
• Ограничение потребления сахарсодержащих напитков, сладостей и продуктов быстрого приготовления (особенно различных видов фаст-фуда);
• Поощрение здоровых пищевых привычек: ежедневный завтрак, питание не менее 4-5 раз/сут., прием пищи вместе с семьей;
• При ожирении без сопутствующих заболеваний ребенку рекомендуется стабилизация МТ (т.е. приоритет — отсутствие прибавки, т.к. по мере роста ИМТ будет снижаться сам по себе). Если есть сопутствующие заболевания, то рекомендуется постепенное снижение МТ, но не >450 г в мес. у детей в возрасте 2-11 лет, и не >900 г в нед. — у подростков.

17.1.5. Консультирование детей и подростков по ФА

ФА умеренной и значительной интенсивности ассоциируется с нормализацией САД и ДАД, уменьшением количества жировой ткани в организме, снижением ИМТ и инсулинорезистентности, уровней ОХС, ХС ЛНП, ТГ, а также повышением ХС ЛВП.

Основные аспекты консультирования детей и подростков по ФА [1145]:

• Для детей и подростков в возрасте 6-17 лет достаточным уровнем ФА считается нагрузка умеренной и высокой интенсивности длительностью не <60 мин в день;
• ФА должна быть развлечением для ребенка;
• ФА >60 мин в день приносит дополнительную пользу для здоровья;
• Большая часть ФА должна приходиться на аэробные физические нагрузки. ФА высокой интенсивности, включая упражнения по развитию скелетно-мышечной системы, должны проводиться как минимум 3 раза в нед.;
• Время, когда ребенок физически бездействует, должно ограничиваться (сокращение неактивного времени, затрачиваемого на телевизор, видео, компьютерные игры и Интернет);
• Для детей и подростков, ведущих пассивный образ жизни, рекомендуется постепенное повышение ФА: следует начинать с небольшой ФА (30 мин ежедневно) и постепенно увеличивать продолжительность и интенсивность нагрузок.

17.1.6. Консультирование детей и подростков по курению

Еще одним важным аспектом первичной профилактики ССЗ является защита детей от курения, как активного (что в большей степени актуально для подростков), так и пассивного. Последнее требует мер по ограничению курения в местах, где бывают дети, а также активного выявления курящих среди членов семьи при каждом осмотре ребенка.

При каждом визите к врачу ребенка в возрасте 9 лет и старше необходимо спросить, курит ли он. Если нет, то ребенка следует похвалить и подчеркнуть, что это важно для сохранения его здоровья. Если ребенок курит, рекомендуется зафиксировать это в карте и определить степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема. Консультирование по отказу от курения желательно проводить с участием родителя(ей).

17.1.7. Принципы профилактического консультирования детей и подростков

При выявлении у ребенка ФР ССЗ общим принципом является начало их коррекции с немедикаментозных мероприятий — оздоровления питания, повышения ФА, снижения потребления соли и т.д. Консультирование по ФР ССЗ может проводиться в индивидуальном порядке или в группе (Школе) [1128]. Медикаментозное лечение начинается только при неэффективности изменения образа жизни или при наличии маркеров высокого риска — четких указаний на преждевременное развитие ССЗ в семейном анамнезе, признаков ПОМ (для начала АГТ), наличия множественных дополнительных ФР (для начала гиполипидемической терапии).

В следующих группах детей активные вмешательства рекомендуется начинать сразу, одновременно с оздоровлением образа жизни [1146]:

• Категория высокого риска: дети с гомозиготной СГХС, СД 1 и 2 типа, терминальной почечной недостаточностью, болезнью Кавасаки с сохраняющимися аневризмами коронарных артерий, васкулопатией трансплантата после пересадки солидных органов, реципиенты гематопоэтических стволовых клеток;
• Категория умеренно высокого риска: дети с тяжелым ожирением, гетерозиготной СГХС, подтвержденной АГ, коарктацией аорты, высокими уровнями Лп(а), предиализными стадиями ХБП, аортальным стенозом, ОНЗ после облучения органов грудной клетки;
• Категория повышенного риска: дети с ожирением, инсулинорезистентностью с сопутствующими нарушениями (дислипидемия, НАЖБП, СПКЯ), АГ "белого халата", гипертрофической и другими кардиомиопатиями, легочной гипертензией, хроническими воспалительными заболеваниями, ВИЧ, состоянием после хирургической коррекции аномалий отхождения коронарных артерий или транспозиции магистральных артерий, после кардиотоксической химиотерапии, дети, перенесшие болезнь Кавасаки с регрессом аневризм.

В Приложении 7 приведены соображения по тактике коррекции основных традиционных ФР у представителей этих категорий [1146].

17.2. Пол и гендер и их влияние на здоровье

Ключевые положения

• Эректильная дисфункция (ЭД) связана с риском развития ССО у мужчин, имеющих и не имеющих ССЗ.
• Некоторые акушерские состояния (преэклампсия и гестационная АГ) ассоциированы с повышенным риском развития ССЗ в будущем. СПКЯ является значимым ФР развития СД.

По определению ВОЗ [1147], понятие пола включает в себя различные биологические и психологические характеристики женщин, мужчин и интер-сексуалов: набор хромосом, органы репродуктивной системы и гормональный профиль, а гендер определяется как социально-приобретенные нормы, роли, поведение и характеристики, которые конкретное общество рассматривает в качестве подобающих для женщин и мужчин.

Половые и гендерные особенности мужчин и женщин проявляются в различиях состояния здоровья, в т.ч. сердечно-сосудистого [1148]. Причины гендерных различий ССЗ можно разделить на 3 группы: (1) связанные с репродуктивной функцией (ЭД, пре-эклампсия/гипертония беременных) и присущие только одному полу; (2) комплексные и частично связанные с различием автономной регуляции сосудистых функций и стресса (легочная гипертензия, мигрень, АГ) состояния, встречающиеся у обоих полов, но с разной частотой; (3) связанные с особенностями развития и распространенности коронарного атеросклероза: локальные у мужчин и диффузные у женщин с вовлечением микроциркуляции [1149].

Существующие примеры физиологических, патологических и клинических различий, связанных с полом и гендером, включают различия по ФВ ЛЖ, частоте и проявлениям побочных эффектов лекарственных средств, особенностям ФР ССЗ (например, большая распространенность курения у мужчин) и осведомленности о них, а также различия в лечении ОКС и его исходах [1150-1157].

Важное значение имеет также влияние гендерных характеристик на отношение человека к профилактике и лечению, в т.ч. на его внимание к своему здоровью и приверженность к уже назначенной терапии [1158]. Гендерные различия могут влиять на практическую доступность медицинских услуг, восприятие болезни, принятие связанных со здоровьем решений и психосоматические особенности течения ССЗ [1149].

Несмотря на тот факт, что мужчины и женщины имеют схожие традиционные ФР, существуют определенные гендерные различия в распространенности и выраженности ФР.

17.2.1. Особенности профилактики ССЗ у мужчин

ЭД (продолжающаяся >3 мес. неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта) имеет место почти у 40% мужчин старше 40 лет, ее частота увеличивается с возрастом [1169, 1170].

Многие кардиоваскулярные ФР являются также ФР развития ЭД, в т.ч. гиперхолестеринемия, АГ, инсулинорезистентность, СД, курение, ожирение, метаболический синдром, малоподвижный образ жизни, депрессия, возраст [1171-1173]. У ССЗ и ЭД имеются также общие патофизиологические механизмы возникновения и прогрессирования [1174]. ЛП, используемые для профилактики ССО (некоторые бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов альдестерона, тиазидные диуретики), могут способствовать развитию ЭД. В то же время ЭД на 44-59% повышает риск ССО, в т.ч. на 62% риск ИМ, на 39% — МИ, на 24-33% — смерти от всех причин [1175-1179]. Исследования продемонстрировали, что ЭД имеет связь с бессимптомной ИБС, хронологически предшествует появлению клинической симптоматики ИБС, цереброваскулярных заболеваний и атеросклероза периферических артерий (за период от 2 до 5 лет, в среднем 3 года) [1180-1182]. Изменение образа жизни в виде отказа от курения, соблюдение принципов здорового питания, регулярные физические нагрузки являются эффективными мерами для улучшения сексуальной функции у мужчин и для снижения у них риска возникновения ССЗ и их осложнений (табл. 62) [1174, 1182-1184].

17.2.2. Особенности профилактики ССЗ у женщин

У женщин присутствуют некоторые специфические ФР ССЗ. Их можно разделить на две категории — ФР, связанные с беременностью, и ФР, которые с ней не связаны.

17.2.2.1. ФР ССЗ, связанные с беременностью

Наиболее важными ФР, связанными с беременностью, являются преэклампсия, гестационная АГ и гестационный СД.

Преэклампсия, определяемая как связанная с беременностью АГ, которая сопровождается протеинурией и возникает во второй половине беременности, осложняет до 1-2% всех беременностей. Преэклампсия увеличивает ССР у беременных женщин в 1,5-2,7 раза [1160, 1161, 1185], риски развития АГ (ОР 3,0) [1162] и СД (ОР 2,0) [1159, 1160]. Несмотря на то, что в настоящее время нет опубликованных данных о том, что преэклампсия повышает ССР независимо от традиционных ФР, скрининг, направленный на раннее выявление АГ и СД у женщин с преэклампсией в анамнезе, достаточно обоснован [1186] (табл. 62).

Гестационная АГ (связанная с беременностью АГ без протеинурии, разрешившаяся в течение 6 нед. после родов) осложняет до 10-15% всех беременностей. Риск ССЗ, связанный с АГ беременных, ниже, чем риск, связанный с преэклампсией, но он все же довольно высок (ОР 1,7-2,5) [1168, 1185, 1187, 1188]. Кроме того, у женщин с гестационной АГ повышен риск развития стойкой АГ в будущем (ОР колеблется в широких пределах: от 2,0 до 7,2 и выше) [1162, 1189]. Нельзя исключить, что у этих женщин увеличен также риск развития СД, но точные оценки риска в этом отношении отсутствуют (табл. 62).

Гестационный СД резко увеличивает риск последующего развития СД (до 50% в течение первых 5 лет после беременности) и ССЗ (в 2 раза) [1163, 1190]. В настоящее время скрининг на гестационный СД проводится путем орального глюкозотолерантного теста. Однако имеются данные, что определение уровня глюкозы натощак или HbA_1c могут быть более предпочтительными [1166, 1191].

Невынашивание беременности так же, как и мертворождение, ассоциировано с умеренным повышением ССР (ОР 1,6 и 1,5, соответственно) [1192]. Кроме того, преждевременные роды могут быть связаны с повышенным риском ССЗ у родившихся недоношенными детей (ОР 1,6-2,0) [1185, 1192].

17.2.2.2. ФР, не связанные с беременностью

СПКЯ встречается у 5% женщин детородного возраста [1193, 1194]. Имеются противоречивые данные о связи СПКЯ с повышением риска ССЗ [1185] и его связи с риском развития АГ [1195]. Более убедительно показана роль СПКЯ в повышении риска СД у женщин (ОР 2-4) [1164, 1165], что указывает на целесообразность проведения периодического скрининга среди таких женщин для выявления СД (табл. 62).

Преждевременная менопауза, наблюдаемая примерно у 1% женщин до 40 лет и у 10% женщин к 45 годам [1185, 1196], ассоциирована с повышенным риском ССЗ (ОР 1,5) [1197-1199]. Выявлена обратная линейная зависимость между ранней менопаузой и риском развития ИБС, причем каждое снижение возраста наступления менопаузы на 1 год было связано с увеличением риска ИБС на 2% [1200].

17.3. Особенности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

Возраст — один из наиболее важных ФР ССЗ: большинство людей в возрасте 65 лет относятся к категории высокого/очень высокого ССР. Группа пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75 лет и старше) возраста гетерогенна по своему физическому, функциональному и когнитивному статусу. Основным лимитирующим фактором профилактических вмешательств у них является синдром старческой астении (ССА). Это многофакторный гериатрический синдром, не зависящий от полимор-бидности, который чаще развивается у пациентов старше 75 лет, но может развиваться и в более молодом возрасте при раннем старении или не развиваться у очень пожилых людей. ССА — не эквивалент старения, люди одного и того же хронологического возраста могут значительно различаться с точки зрения состояния здоровья и жизнеспособности. ССА отражает именно "биологический возраст", что наиболее значимо с точки зрения профилактических вмешательств. ССА делает человека более уязвимым к воздействию стрессовых факторов и представляет собой функциональный ФР неблагоприятных исходов, в т.ч. высокой общей смертности и смертности от ССЗ, а также зависимости от посторонней помощи. ССА потенциально модифицирует общий ССР во всем спектре сердечно-сосудистого континуума: у людей с ФР ССЗ, пациентов с субклиническим ССЗ, стабильным ССЗ, острым церебральным и коронарным синдромами и СН. ССА лучше, чем традиционные ФР ССЗ, позволяет прогнозировать смертность как от всех причин, так и от ССЗ у очень пожилых людей. У пациентов с выраженным ССА может наблюдаться обратная взаимосвязь между уровнями традиционных ФР ССЗ (ИМТ, АД, ХС и ХС ЛНП) и прогнозом жизни [1201].

ССА может влиять на кардиоваскулярную профилактику и лечение пациента с ССЗ. Немедикаментозные вмешательства (например, сбалансированное питание с достаточным потреблением белка, добавление витамина Д, физические упражнения, социальная активность), направленные на профилакти-ку/замедление прогрессирования/обратное развитие ССА, имеют первостепенное значение.

Оценка ССА не является критерием определения показаний к лекарственной терапии, имплантации устройств или хирургическому вмешательству, но служит основой разработки индивидуального плана лечения и ухода с заранее определенными приоритетами и целями. Следует учитывать, что у пациентов с ССА часто имеются множественные сопутствующие заболевания, полипрагмазия и высокая вероятность побочных эффектов лекарств и серьезных осложнений во время инвазивных и хирургических процедур.

В соответствии с клиническими рекомендациями "Старческая астения" скрининг ССА должен проводиться всем пациентам 60 лет и старше, независимо от повода обращения за медицинской помощью, с использованием опросника "Возраст не помеха", который разработан и валидирован для российской популяции (рис. 11) [1202]. По результатам скрининга пациент может быть направлен в врачу-гериатру для комплексной гериатрической оценки, на основании которой определяются индивидуальный план и цели ведения пациента, а также индивидуальные целевые уровни АД в зависимости от тяжести ССА.

17.3.1. АГ у лиц старших возрастных групп

Лечение АГ у пациентов пожилого и старческого возраста без ССА должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями "Артериальная гипертензия у взрослых". У пациентов с АГ и ССА вопрос об антипертензивной терапии и целевом уровне АД решается с учетом всей клинической информации и комплексной гериатрической оценки [1203].

По соображениям безопасности не следует снижать САД <130 мм рт.ст. При достижении уровня САД <130 мм рт.ст. в связи с отчетливой ассоциацией уровня АД с выраженностью гериатрических синдромов может быть рассмотрено уменьшение доз препаратов вплоть до их отмены. Для снижения повышенного АД у пожилых возможно применение всех 5 основных классов антигипертензивных препаратов с предпочтением тиазидовых диуретиков и антагонистов кальция при изолированной систолической АГ. Начинать АГТ следует с низкой дозы одного препарата. Несмотря на высокий ССР, ассоциированный с возрастом, комбинированная АГТ не должна быть терапией выбора на старте лечения и ее следует назначать только при неэффективности монотерапии в низкой дозе.

17.3.2. СД у лиц старших возрастных групп

Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют в пользу менее интенсивного контроля гликемии у пациентов пожилого и старческого возраста [167]. Достижение целевого уровня HbA_1c <7,5% рекомендуется при отсутствии тяжелых осложнений СД и/или риска тяжелой гипогликемии, <8,0% — при тяжелых осложнениях СД и/ или риске тяжелой гипогликемии [1204].

17.3.3. Дислипидемия у лиц старших возрастных групп

На сегодняшний день нет достаточной доказательной базы в отношении эффективности липид-снижающей терапии для первичной профилактики у пациентов 75 лет и старше. Данные отдельных исследований и их метаанализы указывают на то, что пациенты этой возрастной группы не получают той пользы от липидснижающей терапии, которая наблюдается у более молодых пациентов. Нет исчерпывающих данных о влиянии липидснижающей терапии, назначенной как для первичной, так и для вторичной профилактики, на развитие и течение гериатрических синдромов (старческой астении, сар-копении, когнитивных нарушений), физическое функционирование, функциональный статус и автономность. Возраст-ассоциированные изменения скелетной мускулатуры, когнитивное снижение, ССА, коморбидность, полипрагмазия, потенциальные изменения фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств, снижение функции почек могут неблагоприятно влиять на отношение польза/вред статинов у пациентов старшего возраста.

Решение о назначении/продолжении липидсни-жающей терапии у пациентов 75 лет и старше должно приниматься совместно с врачом-гериатром и базироваться на комплексной оценке ожидаемой продолжительности жизни, ССР и гериатрического статуса пациента, отражающего физическое и когнитивное функционирование, степень утраты автономности, мультиморбидность, полипрагмазию, предпочтения и цели пациента. Развитие ССА, саркопении, когнитивного снижения и других гериатрических синдромов может спровоцировать возникновение нежелательных явлений ранее хорошо переносимой терапии, что определяет необходимость тщательного мониторирования безопасности лечения в контексте сохранения функционального статуса и качества жизни пожилого пациента и периодического пересмотра проводимого лечения [1205].

17.3.4. Ожирение у лиц старших возрастных групп

Несмотря на то, что с возрастом распространенность ожирения увеличивается, существует ряд факторов, которые значительно затрудняют перенос стратегий коррекции повышенной МТ, в т.ч. доказавших свою эффективность у людей среднего возраста, на пациентов пожилого и старческого возраста. Во-первых, для пожилого возраста характерно развитие саркопе-нического ожирения с уменьшением мышечной массы. Саркопения (возрастное атрофическое дегенеративное изменение скелетной мускулатуры, приводящее к постепенной потере мышечной массы и силы) лежит в основе развития ССА. Регулярные физические нагрузки являются важным компонентом коррекции ожирения в любом возрасте, при этом у пожилых людей ФА за счет поддержания мышечной массы и силы способна отдалить развитие ССА и/или замедлить его прогрессирование. Во-вторых, эпидемиологические данные позволяют предполагать, что критерии, определяющие необходимость снижения МТ в пожилом и старческом возрасте, могут отличаться от таковых у людей среднего возраста. Так, в отличие от людей среднего возраста, пожилые лица с ИМТ в пределах 25-29,9 кг/м² имеют более низкий риск смерти [1206]. Более того, у пожилых пациентов более высокая МТ ассоциирована с большей минеральной плотностью костей, меньшим риском остеопороза и перелома бедренной кости, а снижение МТ ассоциировано со снижением костной массы. В-третьих, в клинических исследованиях по коррекции ожирения с включением людей пожилого возраста внимание, как правило, уделялось риску СД, ССО, а не сохранению функциональной активности. При этом у лиц старческого возраста (>75 лет) любая потеря МТ (намеренная или нет) может иметь потенциально опасные последствия в виде развития и/или прогрессирования саркопении, мальнутриции, потери костной массы и повышения смертности. Для пациентов пожилого возраста важно сохранение или наращивание мышечной массы и поддержание ФА. Физические нагрузки должны включать упражнения для гибкости, растяжки, баланса и выносливости. В рационе питания важное значение имеет достаточное потребление белка (не менее 1,0 г/кг МТ) и прием витамина Д.