20. Влияние окружающей среды и климата

20.1. Воздействие окружающей среды

Факторы окружающей среды, способные модифицировать ССР, включают загрязнение воздуха и почвы, а также уровень шума выше пороговых значений. Их наличие может повлиять на оценку индивидуального риска (табл. 67). Оценка индивидуального кумулятивного воздействия загрязняющих веществ и шума является сложной задачей.

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности. Сокращение: ССР — сердечно-сосудистый риск.

Компоненты загрязнения атмосферного воздуха включают переносимые по воздуху твердые частицы (ТЧ) (размером от крупных 2,5-10 мм в диаметре (ТЧ₁₀) до мелких <2,5 мм (ТЧ₂,₅) и ультрамелких <0,1 мм), а также газообразные загрязнители (например, озон, диоксид азота, летучие органические соединения, монооксид углерода, диоксид серы), образующиеся в основном при сжигании ископаемого топлива. Повышенное воздействие свинца, мышьяка и кадмия связано с многими неблагоприятными исходами ССЗ, включая АГ, ИБС, МИ и смерть от ССЗ [1299]. Загрязнение окружающей среды ТЧ признано одним из ведущих модифицируемых ФР смертности, а на глобальном уровне этот ФР определяет продолжительность жизни (с поправкой на инвалидность) [294]. Результаты недавних исследований позволяют утверждать, что потеря в ожидаемой продолжительности жизни из-за загрязнения окружающего воздуха аналогична, если не превышает таковую от курения табака, и приводит к глобальной избыточной смертности, оцениваемой в 8,8 млн человек/ год [295]. Результаты российских эпидемиологических исследований соответствуют данным ВОЗ по Европейскому региону. Дополнительная смертность населения в 219 больших городах РФ составила 67,9 тыс. случаев/год при воздействии ТЧ₁₀ и 88,2 тыс. случаев/год с учетом воздействия ТЧ₂,₅ [1300].

Краткосрочные эффекты на смертность связаны в первую очередь с воздействием ТЧ, диоксида азота и озона. Увеличение воздействия ТЧ₂,₅ на 10 лг/м³ сопровождается увеличением общей смертности в среднем на 1,0%. Долгосрочные эффекты связаны в основном с ТЧ_2,5. Доказательства связи воздействия ТЧ на ССЗ основаны на крупномасштабных эпидемиологических и экспериментальных исследованиях. Ассоциации со смертностью от АССЗ различаются, но большинство когортных исследований связывают долгосрочное загрязнение воздуха с повышенным риском фатальной или нефатальной ИБС, а также с субклиническим атеросклерозом. Фактические данные свидетельствуют о том, что снижение ТЧ_2,5 связано с уменьшением воспаления, тромбоза и окислительного стресса, а также со снижением смертности от ИБС [173, 296, 1301]. Поскольку трудно получить достаточно точные оценки индивидуального воздействия, формально реклассифицировать риск в настоящее время сложно.

20.2. Изменение климата

За последние 50 лет произошли серьезные изменения климата, проявляющиеся глобальным потеплением, меняющимся характером атмосферных осадков. Экстремальные метеорологические явления (периоды засухи и наводнений) становятся все более интенсивными и частыми. Прогнозируется увеличение количества дней с экстремально высокой температурой, учащение волн жары и сильных осадков. Идет не только рост числа таких волн, но и их продолжительности. Изменение климата воздействует на социальные и связанные с окружающей средой факторы здоровья — чистый воздух, безопасную питьевую воду, пищевые продукты, — и становится серьезной проблемой для здоровья населения и окружающей среды. Особо уязвимы люди, проживающие в прибрежных районах, а также в мегаполисах, горных и полярных районах. Наиболее тяжелые последствия для здоровья наблюдаются у детей, лиц пожилого возраста, а также пациентов с хроническими заболеваниями, в т.ч. ССЗ [1302]. По оценкам ВОЗ, в европейском регионе климатические изменения ежегодно становятся причиной от 1 до 10% смертей в старших возрастных группах. Глобальные оценки указывают на более чем 150 тыс. дополнительных смертей и 5,5 млн лет нетрудоспособности/год, что составляет 0,3% от общего числа смертельных исходов и 0,4% от общего количества лет нетрудоспособности, соответственно.

Главной причиной изменения климата являются антропогенные факторы — увеличение использования ископаемого топлива, являющегося основным источником как загрязнения воздуха, так и "парниковых" газов. В связи с этим становятся неотложными социальные меры по сокращению таких видов топлива и переходу к возобновляемым источникам энергии с целью уменьшения загрязнения воздуха и изменения климата [1303]. Лицам, определяющим политику, также необходимо учитывать вопросы питания, особенно в контексте неустойчивых долгосрочных цепочек производства мясных продуктов питания, развитие систем общественного транспорта. Так, например, безопасное использование общественных видов транспорта и активное движение — такое как езда на велосипедах и пешая ходьба в качестве альтернативы использованию личных автомобилей, могут способствовать сокращению выбросов углерода и сократить бремя бытового загрязнения воздуха [1304].

Одним из главных негативных климатических факторов в последние годы стали так называемые "волны жары" — 5 и более дней с температурой выше пороговой для данного региона, сопровождающиеся ростом заболеваемости и смертности [1302, 1305]. Важность этой проблемы в контексте профилактики ССО определяется двумя моментами. Во-первых, ССЗ, наряду с психическими заболеваниями и возрастом старше 80 лет, ассоциируются с увеличением смертности во время волн жары [1306]. Во-вторых, волны жары ведут не только к развитию тепловых ударов, но и к резкому росту числа ССО [1307, 1308]. Причем основной вклад в дополнительную заболеваемость и смертность во время волн жары вносит именно ССЗ [1309]. Их частота зависит от уровня ССР пациента и максимальна у больных ИБС и СД 2 типа, но самым мощным предиктором осложнений показал себя отказ от медикаментозной терапии (гипотензивной, гиполипидемической, антиаритмиче-ской и т.п.), применяемой ранее [1310].

Одним из наиболее эффективных методов по защите здоровья населения от климатических изменений является внедрение систем раннего предупреждения о наступлении волн жары или холода. Эти системы основаны на знании температурных порогов, превышение которых приводит к увеличению случаев климато-обусловленной смертности. Такие пороги установлены для Москвы, северных, южных городов, городов с резко-континентальным и муссонным климатом [1305]. Знание врачами этих самых простых биоклиматических характеристик городов, в которых в наибольшей степени выражены климатические риски, позволяет заранее организовать необходимые профилактические мероприятия. Необходимо внедрение в медицинскую практику имеющихся научно-обоснованных методических рекомендаций для работников здравоохранения по профилактике тепловых заболеваний и ССО у больных ССЗ и других уязвимых групп, а также пропаганда этих знаний среди широких кругов населения. Медико-санитарные рекомендации ВОЗ [1311] при всех их несомненных достоинствах сложны для восприятия, понимания и последующего самостоятельного использования пациентами, особенно пожилыми. Опубликованы [1312] адаптированные рекомендации для больных ССЗ. Особый акцент в них сделан на таких вопросах, как питьевой режим, правила пользованием кондиционером, самоконтроль АД и недопустимость самолечения. Большая эффективность адаптированных рекомендаций по сравнению с "классическими" у больных ССЗ была доказана в специально спланированном исследовании. Использование рекомендаций по саногенному поведению в период аномальной жары позволяет существенно снизить заболеваемость и смертность во время волн жары [1313].