22. Кардиореабилитация и другие профилактические программы

Ключевые положения

• Участие в программах кардиореабилитации рекомендуется пациентам с АССЗ (особенно после перенесенных ССО и вмешательств на сердце и сосудах) с целью улучшения исходов.
• Пациентам ССЗ рекомендуются контролируемые структурированные комплексные мультидисциплинар-ные программы кардиореабилитации/вторичной профилактики.

Кардиореабилитация — это комплексное междисциплинарное вмешательство, в которое должны входить: оценка исходного состояния пациента; оптимальная медикаментозная терапия в соответствии с текущими клиническими рекомендациями; образовательная программа по основам здорового образа жизни, самоконтролю ФР и предотвращению ССО (школы для пациентов); физические тренировки; контроль МТ, АД, липидов и глюкозы в крови; коррекция психосоциальных ФР; помощь по отказу от курения; оценка результатов программы и рекомендации по дальнейшему наблюдению [160].

За последние десятилетия накоплены убедительные доказательства положительного влияния программ кардиореабилитации на клиническое состояние и прогноз пациентов с ИБС. Участие в кардиореабилитации обеспечивает позитивную динамику ключевых ФР, включая отказ от курения, повышение физической работоспособности, контроль МТ, уровня АД и липидов в крови, большую приверженность к лечению, существенное улучшение психологического состояния и качества жизни пациентов [169, 1327-1331].

Вместе с тем доказательная база кардиореабилитации в последнее время подвергается критике в связи с неуклонным прогрессом в сфере лечения ССЗ. Высказываются сомнения в том, что результаты относительно старых исследований, наглядно продемонстрировавших клиническую и прогностическую ценность кардиореабилитации, все еще применимы в эру широкого внедрения в клиническую практику вмешательств по ранней реваскуляризации миокарда и современных стандартов оптимальной медикаментозной терапии. В этой связи очень важны результаты современного систематического обзора и метаанализа CROS [1332] и его обновления CROS II [1317], с участием >219 тыс. пациентов, перенесших ИМ, ОКС, ЧКВ и АКШ, показавших существенно более низкую общую смертность и смертность от ССЗ среди пациентов, включенных в программы кардиореабилитации после острого ИМ.

В дополнение к доказанной клинической эффективности, программы кардиореабилитации эффективны экономически [1333, 1334]. Тем не менее в повседневной клинической практике кардиореабилитация используется недостаточно. Так, по данным многоцентрового исследования EUROASPIRE V [15], изучавшего мероприятия по вторичной профилактике у пациентов с ИБС после госпитализаций в связи с ОКС, рекомендацию принять участие в программе кардиореабилитации после исходной госпитализации получили только 64,0% российских пациентов и 46,2% участников из общей популяции исследования. При этом пройти хотя бы 50% занятий в программе кардиореабилитации удалось всего 39,4% участникам из России и 68,9% пациентам в исследовании в целом. Помимо проблемы доступности программ кардиореабилитации в целом, в результате различий финансирования, а также расхождений между разными клиническими рекомендациями и другими нормативными документами, имеет место значительная неоднородность программ кардиореабилитации между странами, а также и внутри стран. Эта неоднородность может касаться содержания, продолжительности, интенсивности и объема реабилитационных мероприятий [1335, 1336]. В связи с этим в 2020г Европейская ассоциация профилактической кардиологии (EAPC) выпустила документ с изложением минимальных и оптимальных стандартов для программ кардиореабилитации [1337], который охватывает практически все аспекты — от требований к техническому оснащению и персоналу до длительности и содержания программы.

Кардиореабилитация классически состоит из трех этапов [1338]. В соответствии с Приказом "О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых" 2020г, медицинская реабилитация должна осуществляется:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
• в дневном стационаре (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

При этом кардиореабилитация должна осуществляться на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

I этап относится к стационарной реабилитации во время острого события (например, ИМ), после кардиохирургической операции либо вмешательства и начинается в отделении реанимации и интенсивной терапии. Он ориентирован на раннюю мобилизацию пациента, которую начинают сразу после стабилизации его состояния. В связи со все более сокращающимися сроками пребывания пациентов в стационаре, реализация этого этапа стала затруднительной, так что у пациентов с неосложненным течением он приобрел скорее вводный характер. II этап проводится в подостром периоде болезни и в стадии выздоровления под контролем специалистов в лечебном учреждении стационарного типа, например, в отделении реабилитации стационара, реабилитационном центре или специализированном санатории. После этого пациенты могут перейти к III этапу кардиореабилитации, который представляет собой длительную амбулаторно проводимую программу [1330, 1335, 1339]. Часть пациентов с нетяжелым течением ССЗ может быть направлена на III этап реабилитации, минуя II этап [1340].

В соответствии с текущими международными рекомендациями [102, 160], программы кардиореабилитации, реализуемые на всех этапах, должны включать оценку исходного состояния пациента, консультирование по вопросам ФА, физические тренировки, контроль и при необходимости коррекцию МТ, коррекцию уровней липидов и АД, помощь по отказу от курения, оценку и при необходимости коррекцию психосоциальных ФР, а завершаться такая программа должна оценкой достигнутых результатов и разработкой структурированного плана последующего наблюдения. Программы кардиореабилитации представляют собой комплексное мультидисципли-нарное вмешательство, проводимое и контролируемое командой из надлежащим образом подготовленных медицинских работников, при активном участии кардиологов (набор конкретных специалистов может различаться в зависимости от клинической ситуации и минимального или оптимального стандарта программы) (табл. 69) [102, 160]. Желательно вовлекать в программу кардиореабилитации членов семьи пациентов с целью повышения эффективности коррекции поведенческих ФР, связанных с образом жизни семьи.

Примечание: ^а — класс рекомендаций, ^b — уровень доказательности, ^с — ссылки, поддерживающие уровень доказательности. Сокращения: АССЗ — атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, СН — сердечная недостаточность, СНнФВ — сердечная недостаточность со снижением фракции выброса.

Проводимые в рамках программы кардиореабилитации физические тренировки включают аэробные физических нагрузки и упражнения с мышечным сопротивлением, которые следует назначать индивидуально на основе предтренировочного скрининга и нагрузочного тестирования [160, 1337, 1341]. При назначении режима тренировок рекомендуется использовать модель FITT, охватывающую частоту, интенсивность, длительность и тип нагрузки. В типовых случаях частота тренировок составляет не менее 3 (в идеале — 6-7) раз в нед. для аэробных тренировок и 2 раза в нед. для силовых тренировок. Рекомендуемая интенсивность нагрузок — умеренная (45-59% от пикового потребления кислорода или 55-69% от МЧСС или 40-59% от резерва ЧСС или 12/20-14/20 по шкале Борга) для аэробных нагрузок или от умеренной до высокой для упражнений с сопротивлением (30-70% от максимального однократного повторения для упражнений на верхнюю часть тела и 40-80% от максимального однократного повторения для упражнений на нижнюю часть тела). В ситуациях невозможности использовать ЧСС дополнительным ориентиром может являться "разговорный критерий". Длительность тренировки составляет для аэробных нагрузок — не менее 20-30 мин за тренировку (предпочтительно 45-60 мин), для силовых — 12-15 повторений одного упражнения. В зависимости от конкретной клинической ситуации могут также использоваться и другие режимы тренировок, такие как низкоинтенсивные или высокоинтенсивные интервальные тренировки, упражнения на гибкость, координацию движений, баланс и дыхательные упражнения. Суммарное количество тренировок в программах кардиореабилитации, вычисленное по формуле: "количество недель тренировок х среднее количество занятий в неделю х средняя продолжительность занятия в минутах", должно превышать 1 тыс. [1318], а оптимальное общее количество тренировок в программе должно превышать 36 занятий (впрочем, минимальный стандарт допускает 24 тренировки) [1337, 1319]. Существуют также цифровые системы обучения и поддержки принятия решений для оптимизации назначения физических тренировок при ССЗ, например, инструмент EXPERT [1342]. Важно отметить, что положительное влияние на прогноз доказано для всей программы тренировок целиком, а не для отдельных ее компонентов или упражнений [1343].

При реализации мероприятий по медицинской реабилитации на всех этапах мультидисциплинарной реабилитационной командой под руководством врача-кардиолога, прошедшего переподготовку по специальности "физическая и реабилитационная медицина", осуществляется:

• оценка реабилитационного статуса пациента и его динамики;
• установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, одобренная на 54-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001г) и его изменения в процессе проведения мероприятий по медицинской реабилитации;
• оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;
• формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;
• оценка ФР проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;
• формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР);
• оценка эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий;
• составление заключения (реабилитационного эпикриза), содержащего реабилитационный статус, реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, оценку по шкале реабилитационной маршрутизации, рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Одним из объективных ограничений, препятствующих должному охвату пациентов программами кардиореабилитации, является трудоемкость такой программы для пациентов, которым требуется посещать большое количество занятий в рамках программы. Для увеличения охвата пациентов программами кардиореабилитации были разработаны домашние программы кардиореабилитации с использованием дистанционных технологий. Особую важность дистанционные варианты кардиореабилитации приобрели в контексте пандемии COVID-19, которая привела к практически полному сворачиванию очных реабилитационных программ в связи с опасностью инфицирования пациентов и высокой нагрузкой медицинских работников [1344, 1345]. Телемедицинские вмешательства могут дополнять традиционную кардиореабилитацию и, безусловно, более эффективны, чем отсутствие вмешательства [1326].

Результаты отдельных исследований и метаанализов показывают сопоставимую эффективность и безопасность программ кардиореабилитации в дистанционном формате по сравнению с традиционными программами [1346-1349]. Следует также отметить заинтересованность пациентов в участии в дистанционных программах кардиореабилитации, а также их экономическую эффективность [1348, 1350]. На данный момент дистанционные технологии способны обеспечить реализацию всех ключевых компонентов программ кардиореабилитации, включая консультирование, обучение, физические тренировки, психологическую поддержку, контроль за достижением целевых уровней ФР, при этом связь между медицинскими работниками и пациентами осуществляется с помощью различных телекоммуникационных и мобильных технологий, а передача объективных данных может осуществляться за счет носимых или имплантированных устройств. Рекомендации по домашним физическим тренировкам или видам активности делаются на основании исходного обследования пациента в клинике, а дальнейшая корректировка может проводиться как при очном визите, так и на основании сообщаемой пациентом информации. Мобильные устройства также могут помочь пациентам поддерживать здоровый образ жизни в долгосрочной перспективе после завершения специализированных программ кардиореабилитации [1351].