23. Стратегия профилактики на популяционном уровне

Профилактика на популяционном уровне является действенным подходом к снижению ССЗ и смертности. Джеффри Роуз еще в 1981г описал две основные стратегии профилактики ССЗ и так называемый "парадокс" профилактики [88]. Первая стратегия — это стратегия высокого риска, заключающаяся в поиске лиц с высоким риском и дальнейшей работе на индивидуальном уровне, а вторая — это массовая популяционная стратегия, призванная снизить уровни детерминант и ФР заболеваний и, следовательно, количество новых случаев заболеваний в популяции. Парадокс же заключается в том, что даже небольшие сокращение ФР на уровне популяции приводят к значительному снижению риска заболеваний, в то время как существенное снижение риска у группы высокого ССР сопровождается весьма умеренным снижением общего популяционного риска. Поэтому еще в ХХ веке было сделано заключение о том, что стратегии профилактики должны дополнять друг друга, но приоритет должен оставаться за популяционной профилактикой. Это подтверждается в последних публикациях, согласно которым 80% инсультов и острых форм ИБС развивается у лиц с низким и средним риском и только 20% — у лиц с высоким риском [82]. Согласно оценкам экспертов, популяционная стратегия позволит предотвратить до 90% случаев инсульта, в то время как стратегия высокого риска — только 11% [1352].

Несмотря на несомненную эффективность популяционной профилактики, включая экономический эффект, ее реализация является непростой задачей, которая выходит далеко за пределы системы здравоохранения. Наиболее эффективные меры лежат в плоскости законодательства на федеральном и региональном уровнях, экономики (например, налоги и субсидии), требуют вовлечения других секторов и отраслей экономики: средств массовой информации, спорта, образования и др. Залогом успешного внедрения популяционной профилактики является эффективное межсекторальное взаимодействие, однако инициатором и драйвером этого процесса должна быть система здравоохранения.

Создание единой здровьесберегающей среды и здорового образа жизни населения предусматривает наличие механизмов межведомственного взаимодействия и координации усилий ключевых участников (табл. 70) для увеличения продолжительности здоровой и активной жизни, реализации жизненного потенциала граждан, снижения уровня инвалидности и смертности [1353].

Сокращения: СМИ — средства массовой информации, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Для построения эффективной стратегии популяционной профилактики необходима налаженная система эпидемиологического мониторинга, которая позволит получать достоверную информацию о распространенности ФР, в т.ч. в динамике, как основу планирования и оценки эффективности мер популяционной профилактики. Оценка распространенности ФР позволяет выделить региональные, социально-демографические особенности ФР, что важно для разработки таргетных программ снижения популяционного риска. Эпидемиологические данные используются, например, в интегральном показателе доли граждан, ведущих здоровый образ жизни, который является индикатором эффективности Национального проекта "Демография" [1354]. В этот показатель включены пять основных ФР: курение, пагубное потребление алкоголя, потребление овощей и фруктов <400 г в день, низкая ФА, потребление соли >5 г [1355]. В 2019г было проведено первое исследование Росстата в масштабах всей страны с обследованием 60 тыс. населения и оценкой индикатора по всей стране и в отдельных регионах. Доля граждан РФ, ведущих здоровый образ жизни, в 2019г составила 12%, со значительной региональной вариабельностью. В 2020г, несмотря на пандемию COVID-19, Росстат повторно провел исследование. Выявлена ожидаемая негативная динамика этого показателя на фоне ограничений, обусловленных пандемией: показатель снизился с 12 до 9,1% в целом по стране [1356], а в 2021г произошло дальнейшее снижение до 7,2%.

Национальный проект "Демография" [1354], основной целью которого является улучшение демографической ситуации в РФ за счет снижения смертности населения и повышения рождаемости к 2024г, стартовал в 2019г. В его составе два федеральных проекта, нацеленных на популяционную профилактику и снижение распространенности ФР: "Укрепление общественного здоровья" и "Спорт — норма жизни". В РФ действует также ряд законодательных и нормативно-правовых документов, направленных на стимулирование здорового образа жизни населения.

В целом меры популяционной профилактики можно подразделить на несколько основных категорий: ограничительные (законодательные), экономические, информационно-коммуникационные, создание среды, способствующей здоровому образу жизни.

Ограничительные (законодательные) меры, включают прежде всего меры, направленные на ограничение доступности алкогольной продукции, табака и никотин-содержащих продуктов, а также продуктов питания, не соответствующих критериям здорового питания. Законодательные меры в отношении алкоголя включают ограничения продажи алкоголя, ограничения маркетинга. Основным нормативно-правовым актом, регулирующим оборот алкогольной продукции на территории РФ, является Федеральный закон от 22 ноября 1995г № 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции" [1357]. Не допускается розничная продажа алкогольной продукции в детских, образовательных, медицинских учреждениях, спортивных объектах и прилегающих к ним территориям, во всех видах общественного транспорта, остановочных пунктах, запрещена продажа алкоголя несовершеннолетним. На федеральном уровне не допускается продажа алкогольной продукции с 23:00 до 8:00 по местному времени, в некоторых регионах локальными нормативными актами часы продажи алкоголя сокращены еще в большей степени. 24 апреля 2020г вступил в силу Федеральный закон № 145 ФЗ, согласно которому запрещена розничная продажа алкогольной продукции в объектах общественного питания, расположенных в многоквартирных домах, имеющих зал обслуживания посетителей общей площадью <20 квадратных метров [1358]. Онлайн-продажа алкоголя в России запрещена с 2007г согласно пункту 5 Правил продажи товаров дистанционным способом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.09.2007г № 612 [1359]. Однако купить алкоголь в интернете можно во многих онлайн-магазинах.

Чтобы уменьшить доступность алкогольных напитков, следует усилить соблюдение существующих законов и ужесточить наказания за их нарушение, а также принять новые меры и законы, например, запрещающие продажу алкоголя на автомобильных заправочных станциях, на первых этажах многоквартирных домов [1360].

Законодательное регулирование производства, оборота, продаж и потребления табака подробно рассмотрено в Разделе 5.

Ограничительные меры в отношении питания в РФ реализованы в меньшей степени, по сравнению с алкоголем и табачными изделиями. В ряде стран внедрены меры, направленные на ограничение маркетинга продуктов питания, не соответствующих критериям здорового питания, направленных на детей. В РФ требования детализировать информацию о количестве добавленного сахара, соли и насыщенных жиров не являются строго обязательными. В исследовании продуктов питания для детей до 3 лет показано, что большая часть продуктов питания не содержала информации о количестве соли, добавленном сахаре и насыщенных жирах [1361].

Экономические меры, такие как налоги и повышение цен на табачные и никотин-содержащие продукты, а также сахаросодержащие напитки, являются одними из самых эффективных мер снижения их потребления и стимулирования здорового образа жизни, которые позволяют в т.ч. получать дополнительные денежные средства в бюджет. Эти средства могут и должны быть направлены на укрепление здоровья населения.

К экономическим мерам с доказанной эффективностью относят:

• налоги (повышение акцизов и цен на табачные изделия и алкогольные напитки; установление минимальной цены за единицу алкогольной продукции; налоги на сахаросодержащие напитки; налоги на продукты с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров и др.);
• субсидии (субсидии, направленные на снижение стоимости овощей и фруктов и других продуктов здорового питания для потребителя; субсидирование сельского хозяйства для стимулирования выращивания овощей и фруктов и др.);
• инвестиции в инфраструктуру (строительство супермаркетов и продуктовых магазинов здорового питания, объектов для занятий ФА и др.);
• прямые выплаты (краткосрочные выплаты на рабочем месте для стимулирования рационального питания и ФА, отказа от курения; прямые однократные выплаты для снижения избыточной МТ и др.);
• налоговые льготы для работодателей, реализующих комплексные корпоративные программы укрепления здоровья и профилактики нерационального питания, низкой ФА, табакокурения и потребления алкоголя [1362].

Повышение акцизов на алкогольную продукцию и введение минимальной цены за единицу приводят к росту цен на алкоголь и последующему снижению объемов продаж и, следовательно, потребления, т.е. являются эффективным подходом к сокращению пагубного потребления алкоголя [1363].

В метаанализе показано, что увеличение акциза на алкоголь в 2 раза приводит к снижению смертности от заболеваний, связанных с потреблением алкоголя, на 35% [1364].

В последние годы активно внедряются налоги на продукты питания с высоким содержанием соли, сахара и насыщенных жиров в целях сокращения их потребления. Введение налога на сахаросодержащие напитки приводит к сокращению содержания сахара в напитках и снижению потребления сахара в целом, без экономических последствий [1365].

Анализ эффективности мер ценовой политики показал, что субсидии в размере от 10% до 30% цены для потребителя приводят к увеличению потребления овощей и фруктов [1366].

Создание здоровьесберегающей среды включает создание инфраструктуры, способствующей ведению здорового образа жизни, т.е. увеличение доступности здорового питания, возможности увеличения ФА, мотивирование и приобщение к культуре здорового образа жизни. Значимый блок мероприятий находится в сфере сохранения окружающей среды и планирования городского пространства. Например, пространственное расположение, тип и плотность точек питания в районе проживания человека влияют на рацион питания населения, определяя индивидуальное пищевое поведение [1367]. Расположение, тип и плотность точек по продаже табачной продукции, в т.ч. ЭС и систем нагревания табака, ассоциированы с увеличением интенсивности курения как среди взрослого, так среди подросткового населения, а также с увеличением вероятности пассивного курения [1368].

Необходима разработка и реализация ряда вмешательств на популяционном уровне, выходящем за рамки индивидуального изменения поведения, например:

• использование правил зонирования для повышения доступности продуктовых магазинов, спортивных объектов для массового спорта;
• создание "магазинов здорового питания", которые улучшают доступность, популярность свежих и здоровых продуктов питания;
• ограничение количества ресторанов быстрого питания; ограничение продажи фастфуда вокруг школ и зон отдыха;
• стимулирование развития фермерства и фермерских рынков с целью повышения доступности свежей продукции;
• использование правил зонирования для снижения доступности точек по продаже алкоголя и табака, регулирование числа и местоположения точек торговли алкогольными напитками и табачными изделиями.

Коммуникационные кампании в широком смысле определяются как "целенаправленные попытки информировать или влиять на поведение большой аудитории в определенный период времени с использованием организованного набора коммуникаций для получения некоммерческих выгод для отдельных лиц и общества" [1369].

Кампании по информированию о здоровье вносят важный вклад в развитие общественного здравоохранения во всем мире и часто считаются важнейшими компонентами масштабных вмешательств, таких как борьба с раком и табакокурением [1370].