3. Выявление сердечно-сосудистых заболеваний и стратификация рисков у лиц, занимающихся рекреационным спортом и соревновательными видами спорта
3.1. Введение
Более высокие уровни ФА и фитнеса связаны с более низкой смертностью от всех причин, более низкой распространенностью ССЗ и ряда известных злокачественных новообразований [7-16]. Несмотря на существенную пользу для здоровья, которую приносит регулярная ФА, интенсивные ФТ могут парадоксальным образом служить пусковым механизмом для опасных для жизни желудочковых аритмий (ЖА) на фоне ССЗ. В самом деле, внезапная сердечная смерть (ВСС) является ведущей причиной смертности спортсменов, связанной со спортом и ФТ [17-19]. Безопасность возникновения ССЗ во время занятий спортом для людей любого уровня и возраста является обязательным условием для предотвращения катастрофической и часто предотвратимой ВСС. Общая цель медицинских и спортивных организаций — обеспечение такой безопасности [20-24].
Предварительный скрининг ССЗ, направленный на выявление нарушений, ассоциированных с ВСС, повсеместно проводится основными медицинскими сообществами [20-22, 25, 26]. Однако остается спорным вопрос, какой метод скрининга ССЗ молодых спортсменов, участвующих в соревнованиях, (<35 лет) лучший, и в качестве рекомендаций для спортсменов-легкоатлетов (≥35 лет) доступны ограниченные данные.
Стратегии скрининга должны быть адаптирован ы к конкретной популяции и конкретным расстройствам с самым высоким риском. ВСС у молодых спортсменов вызывается различными нарушениями в проводящей системе сердца и структурными патологиями, включая кардиомиопатии, болезни ионных каналов (“каналопатии”), аномалии коронарных артерий и приобретенные заболевания сердца [17, 27, 28]. У взрослых и спортсменов старшего возраста ИБС атеросклеротического генеза является основным заболеванием, приводящим к серьезным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям (MACE) [28, 29].
3.2. Определение рекреационных и соревновательных спортсменов
ESC определяет спортсмена как “молодого или взрослого человека, любителя или профессионала, который регулярно занимается ФТ и участвует в официальных спортивных соревнованиях” [1, 30]. Аналогичным образом Американская ассоциация сердца (AHA) и другие сообщества определяют профессионального спортсмена как человека, участвующего в регулярных (обычно интенсивных) тренировках по организованным индивидуальным или командным видам спорта с упором на соревнования и результативность [31, 32]. Спортсмены, участвующие в соревновательных видах спорта, относятся к разным возрастным группам и могут соревноваться в средних и старших классах школы, на вузовском, полупрофессиональном, профессиональном, национальном, международном и олимпийском уровнях. В отличие от спортсмена-любителя, который занимается спортом для удовольствия и досуга, профессиональный спортсмен хорошо подготовлен с большим упором на результативность и победу в соревновании. В предлагаемой классификации спортсменов, основанной на минимальном объеме упражнений, “высококвалифицированные” спортсмены (т.е. национальные сборные, олимпийцы и профессиональные спортсмены) обычно тренируются ≥10 ч в нед.; “профессиональные” спортсмены (т.е. спортсмены вуза, колледжа и старшие (мастера) клубного уровня) тренируются ≥6 ч в нед.; и “рекреационные” спортсмены занимаются спортом ≥4 ч в нед. [33]. Это различие является в некоторой степени условным, поскольку некоторые рекреационные спортсмены, такие как велосипедисты на длинные дистанции и бегуны, занимаются ФТ в больших объемах, чем некоторые профессиональные атлеты, занимающиеся спортом, не связанным с высокими физическими нагрузками (ФН).
3.3. Ассоциированные с физическими тренировками нежелательные сердечнососудистые события
К ассоциированным с ФТ MACE относятся ВОС и ВСС; острые коронарные синдромы (ОКС), такие как ишемия миокарда и инфаркт миокарда (ИМ); транзиторные ишемические атаки и острые нарушения мозгового кровообращения; а также наджелудочковые тахиаритмии (НЖТ).
ВОС называется внезапный коллапс вследствие кардиальных причин, при которой чтобы спасти жизнь пострадавшему необходимо проводить сердечно-легочную реанимацию и/или дефибрилляцию [17, 27, 32]. Внезапная смерть — непредвиденное ненасильственное смертельное событие, не связанное с травмой и возникающее в течение первого часа с момента появления острых симптомов у практически здорового человека. ВСС определяется как смертельное событие в случае наличия у погибшего врожденного или приобретенного, потенциально опасного для жизни заболевание сердца, или установление такого заболевания по данным аутопсии [17, 27, 32]. Чтобы сравнить ранее сообщенные данные о ВОС и ВСС с использованием различных определений, время события должно быть классифицировано как происходящее во время эпизода, в течение первого часа после тренировки или между 1 и 24 ч после тренировки [30]. Активность на момент события может быть также классифицирована на активность во время тренировки или соревнования, событие в состоянии покоя или событие во время сна [30].
ОКС, вызванный ФТ, наиболее характерен для взрослых и пожилых спортсменов и в большинстве случаев является результатом разрыва атеросклеротической бляшки и коронарного тромбоза [34, 35]. Более 50% пациентов, которые переживают острый ИМ (ОИМ) и ВОС, не обнаруживают ранее имевшихся симптомов или анамнеза ИБС [36, 37]. У занимающихся ФТ на выносливость ВОС и ишемия миокарда также могут возникать из-за ишемии “потребления” из-за дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью при наличии стабильной кальцинированной бляшки и стабильного стеноза [38]. В исследовании марафонских и полумара-фонских забегов в Соединенных Штатах Америки (США) ни у одного из бегунов с ВОС со значительным (>80% стеноз коронарной артерии в проксимальном отделе левой коронарной артерии или трехсосудистое поражение) коронарным атеросклерозом не было каких-либо ангиографических признаков острого разрыва бляшки или тромба [38].
3.4. Распространенность внезапной сердечной смерти среди спортсменов.
Текущие показатели заболеваемости ВСС у соревнующихся спортсменов колеблются от почти 1 на миллион до 1 на 5 тыс. спортсменов в год [17, 39, 40]. Различия в текущих показателях в значительной степени связаны с непоследовательной методологией исследования и сравнениями разнородных популяций.
Поскольку в большинстве стран сообщать о ВСС у спортсменов не обязательно, исследования рискуют недооценить истинную заболеваемость из-за неполной картины. Например, исследования, использующие сообщения средств массовой информации в качестве основного источника для выявления случаев ВСС, выявляют только 5-56% случаев, даже у высококвалифицированных спортсменов [41-44]. Аналогичным образом, использование данных страховых выплат по факту смерти в качестве единственного метода для выявления случаев было неэффективным: 83% случаев ВСС и 92% всех случаев ВОС у спортсменов Высшей школы Миннесоты были пропущены [40, 45].
Изучаемая популяция спортсменов также требует точного определения. Статистические данные переписи населения, опросов в поперечном сечении и данные анкет самих спортсменов — все это дает малонадежные результаты. Также следует учитывать другие детали исследования. Включены ли в исследование все случаи ВОС (выжившие и умершие) или только ВСС? Включает ли исследование случаи, возникающие в любое время (например, во время упражнений, отдыха или сна), или только те, которые происходят во время занятий спортом? Исследования показывают, что 56-80% ВОС у молодых спортсменов происходит во время ФТ, а остальное — вне ФН [17, 18, 46].
Фактические данные подтверждают, что неко-тор ые спортсмены демонстрируют более высокий риск ВОС в зависимости от пола, расы или вида спорта [17, 40, 41, 45-50]. Уровень заболеваемости у спортсменов-мужчин постоянно выше, чем у спортсменок-женщин, с относительным риском от 3:1 до 9:1 (мужчины:женщины) [17, 45, 47-49, 51, 52]. Чернокожие спортсмены африканского происхождения из Карибского бассейна также имеют более высокий риск, чем белые спортсмены. Среди спортсменов колледжей США мужчины имели более высокий риск, чем женщины (1 из 38 тыс. vs 1 из 122 тыс.), а у чернокожих спортсменов риск был в 3,2 раза выше, чем у белых спортсменов (1 из 21 тыс. vs 1 из 68 тыс.) [17]. У баскетболистов-мужчин был самый высокий годовой риск ВСС (1 из 9 тыс.), а у чернокожих баскетболистов-мужчин — 1 из 5300 [17]. На основании имеющихся исследований и систематических обзоров литературы общепринятый годовой риск ВСС составляет примерно 1 из 80 тыс. среди спортсменов высшей школы и 1 из 50 тыс. среди спортсменов студенческого возраста [50]. Спортсмены-мужчины, чернокожие спортсмены, баскетболисты (США) и футболисты (Европа) представляют группы повышенного риска. Имеются ограниченные данные для молодых, профессиональных и спортсменов-легкоатлетов (старше 35 лет).
3.5. Этиология внезапной сердечной смерти во время физических тренировок
ВСС у молодых спортсменов обычно вызывается генетическим или врожденным структурным сердечным заболеванием [17-19, 42, 53, 54]. Однако сообщается о внезапной смерти без установленной причины, отрицательной при аутопсии, также называемой синдромом внезапной аритмической смерти, при патологоанатомическом исследовании до 44% предполагаемых случаев ВСС в зависимости от исследуемой популяции [17, 28, 42, 53-56]. У практически здоровых молодых спортсменов распространенность заболеваний сердца, связанных с ВСС, составляет примерно 0,3%, и этот показатель подтверждается многочисленными исследованиями с использованием неинвазивных инструментов для выявления заболеваний сердца с повышенным риском ВСС [20, 57-65].
У спортсменов старше 35 лет >80% всех ВСС вызваны атеросклеротической ИБС, а высокие ФН связаны с повышенным риском ОИМ и ВСС [34, 6670]. Наибольшему риску подвержены спортсмены, не имеющие опыта или с незначительным опытом систематических тренировок.
3.6. Возможности скрининга сердечнососудистых заболеваний у молодых спортсменов
Большинство экспертов считают, что р аннее выявление потенциально летальных нарушений у спортсменов может снизить заболеваемость и смертность от ССЗ за счет стратификации риска, вмешательств, специфичных для конкретного заболевания, и/или модификаций ФТ [22, 57, 58, 71]. Скрининг ССЗ по анамнезу и физикальному обследованию или по электрокардиограмме (ЭКГ) имеет свои проблемы и ограничения. В нескольких исследованиях была выявлена низкая чувствительность и высокая частота положительных результатов предварительных опросников [64, 65, 72-75]. В скрининговых исследованиях ССЗ, в которых опытные клиницисты используют современные стандарты интерпретации ЭКГ, скрининг ЭКГ превосходит анамнез и физикальное обследование во всех статистических измерениях [58, 59, 62, 64, 65, 74, 76].
Хотя эхокардиография (ЭхоКГ) может выявить дополнительные структурные изменения, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ЭхоКГ для рутинного скрининга [77].
3.7. Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов
Рекомендации и доказательная база для скрининга ССЗ у спортсменов старше 35 лет ограничены. Скрининг ССЗ у взрослых и пожилых спортсменов должен быть нацелен на более высокую распространенность атеросклеротической ИБС. Однако рутинный скрининг ишемии с тестами на ФН у бессимптомных взрослых имеет низкую положительную прогностическую ценность и большое количество ложноположительных тестов и потому не рекомендуется [78-80].
ЭКГ-скриниг все еще может выявить недиагно-стированные кардиомиопатии и первичные электрические нарушения у пожилых спортсменов, а оценка ФР ССЗ может выявить лиц с более высоким риском, которые требуют дополнительного тестирования. Таким образом, в соответствии с меморандумом ESC 2017г о скрининге ССЗ перед участием в тренировках, ЭКГ с ФН должно быть определено для спортсменов с симптомами или тех, кто считается подверженным высокому риску ИБС, на основании системы систематической оценки кор онарного риска SCORE ESC (см. Разделы 4 и 5) [6, 81].
Тест с ФН также может быть полезен для оценки реакции артериального давления (АД) на ФН, возникновения аритмий, вызванных ФН, а также для оценки симптомов или физической работоспособности и ее связи с тренировкой [81]. У взрослых и пожилых людей, особенно у тех, кто от природы склонен к энергичной ФА, тесты с ФН или кардиопульмональный нагрузочный тест (КПНТ) является полезным средством оценки общего состояния здоровья и сердечно-сосудистой емкости, позволяет получить индивидуальные рекомендации относительно видов спорта и ФТ и интенсивности, что будет обсуждаться в последующих разделах [82].