| Кліщовий енцефаліт | |
|---|---|
 Вірус — збудник кліщового енцефаліту
| |
| Спеціальність | інфекційні хвороби і неврологія |
| Симптоми | головний біль, міалгія, гарячка, перевтома, фотофобія, менінгеальний синдром, сомноленція, кома, блювання, нудота, менінгеальні симптоми, параліч і сплутаність свідомості |
| Причини | Tick-borne encephalitis virusd |
| Метод діагностики | вірусна культура і ІФА |
| Препарати | імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, рибонуклеаза, інтерферони, баклофен, тизанідин, толперизон, ніацин, габапентин, карбамазепін, ламотригін, пірацетам, гіпербарична медицина і діазепам |
| Класифікація та зовнішні ресурси | |
| МКХ-10 | A84 |
| DiseasesDB | 29274 |
| MeSH | D004675 |
 Tick-borne encephalitis у Вікісховищі | |
Кліщови́й енцефалі́т (англ. tick-borne encephalitis) — природно-вогнищеве гостре інфекційне вірусне захворювання з переважним ураженням центральної нервової системи (ЦНС) у вигляді енцефаліту, що може привести до інвалідності, а в окремих випадках — аж до смерті. Входить до групи арбовірусних хвороб.
Історія відкриття і вивчення хвороби
Кліщовий енцефаліт як самостійну нозологічну форму відкрили та вивчили у 1937—1939 років на Далекому Сході СРСР, де працювала група спеціалістів під керівництвом професора Лева Зільбера. Упродовж першої експедиції (1937 рік) було визначено вірусну етіологію кліщового енцефаліту, виділено 29 штамів, вивчено основні клінічні форми хвороби, встановлено значення кліщів у розвитку хвороби, запропоновано серопрофілактику осіб, що зазнали укусу кліщів. У 1937 році при розтині кліща молодий лікар М. П. Чумаков, в майбутньому академік, заразився на вірусний кліщовий енцефаліт та переніс енцефаломієліт. Гостра форма перейшла до хронічної форми та тривала все життя академіка до 1993 року. За результатами другої експедиції (1938 рік) підтвердили факт тривалого перебування вірусів в організмі кліщів, трансоваріальна передача вірусу, вивчено стан гуморального імунітету осіб, що перенесли кліщовий енцефаліт. Протягом третьої експедиції (1939 рік) були проведені випробування інактивованої вакцини проти кліщового енцефаліту, що було запропоновано професором Михайлом Чумаковим. З 1527 осіб, робітників лісгоспзаготовчих пунктів, що були вакциновані, захворіли лише 2 особи в легкій формі. З 2942 осіб контрольної групи, що не були щеплені, захворіли 44, померло 11. Серед тяжкохворих та померлих були й фахівці наукової експедиції. Таким чином, за результатами досліджень було встановлено, що ця інфекція є природно вогнищевою, вивчені особливості циркуляції вірусу, виявлені природні хазяї та шляхи передачі у природному вогнищі. Пізніше, в 1939 році кліщовий енцефаліт виявили на європейській частині Східної Європи (було встановлено його широке поширення і від східних до західних кордонів Російської Федерації — від Примор'я до Карелії) та в інших європейських країнах. У розробку заходів профілактики кліщового енцефаліту вагомий внесок зробив П. І. Мариковський.
Поширеність вірусу в Україні та світі
Вірус кліщового енцефаліту сьогодні є серйозною проблемою для країн Центральної та Східної Європи та є найбільш значущим вірусом, що передається членистоногими на території Європи. Проблема кліщового енцефаліту стає міжнародною у зв'язку зі збільшенням кількості туристів, що відвідують регіони з високим ризиком щодо кліщового енцефаліту. На сьогодні інфекція реєструється в Австрії, Німеччині, Італії, Польщі, Угорщині, Чехії, Словаччині, Фінляндії, Швейцарії, прибалтійських країнах, європейській та далекосхідній частині Росії, Україні, Білорусі. Вогнища хвороби реєструють в Монголії та північних провінціях Китаю. Найсхідніше природне вогнище кліщового енцефаліту виявлено на острові Хоккайдо в Японії. За останні 10 років захворюваність на кліщовий енцефаліт в багатьох країнах Європи зросла та випадки захворювання відмічаються на нових раніше неендемічних територіях та свідчить про міграцію вірусу. До зон території Росії, ендемічних з кліщового енцефаліту, відносяться: Північно-Західний регіон (Ленінградська область, Карелія, Архангельська область), Центральний регіон (Тверська, Ярославська, Вологодська інші області), Урал (Свердловська, Пермська області), Південна частина Сибіру (Красноярський край, Новосибірська, Томська, Омська, Іркутська області), Далекій Схід (Хабаровський та Приморський краї).
За даними Державної санітарно-епідеміологічної служби України ендемічними з кліщового енцефаліту є окремі території України:
- Автономна Республіка Крим — Алуштинський, Білогірський, Бахчисарайський, Кіровський, Красногвардійський, Сімферопольський, Судацький райони, Велика Ялта (Ялта, Ялтинський заповідник, Алушта, Гурзуф), лісопаркова зона м. Сімферополя, м. Севастополь;
- Волинська область — Ратнівський, Ківерцівський, Камінь-Каширський, Рожищенський, Ковельський, Любомльський, Маневицький, Старовижівський райони, м. Луцьк, м. Ковель;
- Львівська область — Яворівський район.
Доведено, що захворювання, які реєструють в Європі, мають легший перебіг, ніж у східній частині ареалу кліщового енцефаліту, особливо на далекому Сході. Летальність коливається в межах від 2 % при європейській формі до 20 % при далекосхідній формі. Це дало підстави виділити західний та східний типи кліщового енцефаліту та відповідно їхніх збудників — східний і західний підтипи.
Щорічно в світі реєструється близько 13000 тяжких випадків хвороби, що потребують госпіталізації. Росія за кількістю випадків захворювання є на першому місці в світі, при чому до 30 % захворілих є діти. За даними фахівців Російської Академії медичних наук, в середньому з 100 осіб, що звернулись за медичною допомогою після укусу кліща, інфікованість виявляється у 20-25.
За період 1955—2008 рр. в Україні зареєстровано 569 випадків хвороби. У м. Києві за вказаний період зафіксовано 3 випадки хвороби, зокрема 1 — у 2007 р., що було пов'язано з перебуванням нещепленої особи в районі Великої Ялти Автономної Республіки Крим. Місто Київ є безпечною територією з кліщового енцефаліту. За результатами багаторічних спостережень, лабораторних досліджень, що систематично проводяться в рамках науково-практичного співробітництва між Львівським науково-дослідним інститутом епідеміології та гігієни і Київською міською санепідстанцією, збудників кліщового енцефаліту в зібраних кліщах не виявлено.
Вірус кліщового енцефаліту віднесено до тих біологічних агентів, які офіційно визнано чинниками біологічної зброї.
Етіологія
Вірус кліщового енцефаліту (Tick-borne meningoencephalitis virus) — нейротропний, РНК-вмісний. Відноситься до роду Flavivirus, родини Flaviviridae екологічної групи арбовірусів. Існує 3 різновиди збудника:
- далекосхідний (російський весняно-літній),
- західноєвропейський (колишня назва центральноєвропейський, хоча в МКХ-10 він ще реєструється саме під цією старою назвою)
- сибірський (колишня назва західносибірський).
Вони відрізняються один від одного біологічними властивостями.
Віріони кліщового енцефаліту мають сферичну форму. Нуклеокапсид оточений зовнішньою ліпопротеїдною оболонкою, в яку занурені шипи, що складаються з глікопротеїдів, що мають гемаглютинуючі властивості. Вірус тривалий час зберігається при низьких температурах (оптимальний режим -60°С і нижче), у висушеному стані зберігається багато років, але швидко інактивується при кімнатній температурі. Кип'ятіння інактивує його через 2 хвилини, а в гарячому молоці при +60°С вірус гине через 20 хвилин. Інактивують вірус звичайні дезінфікуючі засоби та ультрафіолетове опромінювання.
Епідеміологічні особливості
Джерела та резервуар
Це захворювання є ендемічним для регіонів, де поширені основні переносники і природні резервуари — кліщі Ixodes ricinus та Ixodes persulcatus, рідше — акариформні кліщі (гамазові), вкрай рідко — блохи, ґедзі. У природних вогнищах вірус кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) циркулює за ланцюгом: кліщі — дикі хребетні і птахи — кліщі. Таким чином циркуляція вірусу в природі здійснюється за рахунок постійного обміну між кліщами, з одного боку, і різними теплокровними тваринами і птахами, що годуються на землі, з іншого.
Вірус кліщового енцефаліту зберігається та розмножується в організмі переносника — іксодового кліща на всіх стадіях його розвитку. В організмі кліща вірус розмножується з проникненням у слинні залози і статевий апарат, зберігається після зараження довічно, причому забезпечується як трансфазова (личинки, німфа, імаго), так і часто трансоваріальна передача. Таким чином, кліщі зберігають збудника тривалий час (голодні особини — до 2 років), а трансоваріальна передача забезпечує тривале зберігання збудника в природі, іноді навіть без участі теплокровних хазяїв. За результатами досліджень, в одному кліщі вміщується до 10 мільярдів вірусних частин. Потрапляння в кров людини навіть однієї мільйонної долі цієї кількості вірусів може бути достатнім для розвитку інфекції.
Кліщовий енцефаліт поширений на всій території Європи та Азії в лісних і лісостепових зонах.
Механізм і фактори передачі
Зараження людини відбувається трансмісивно під час кровоссання кліща, при випадковому роздавлюванні кліща чи розчісування місця укусу та втиранні в шкіру зі слиною чи тканинами кліща збудника інфекції, при вживанні в їжу сирого молока інфікованих кіз, корів, коли збудник потрапляє через слизові оболонки, що також є варіантом контактної передачі. При зараженні через молоко характерна сімейно-вибухова захворюваність, як результат вживання одного й того ж продукту.
Сприйнятливість та імунітет
У організмі кліща Iх. persulcatus розмноження вірусу відбувається інтенсивніше, тому при нападі кліща цього виду, як правило, ймовірність отримання великої дози завжди вище, ніж при нападі кліща Iх. ricinus. Не виключено, що вірулентність збудника, що передається Iх. persulcatus, вища, оскільки в його організмі створюються сприятливіші умови для розмноження вірусу. Iх. persulcatus (тайговий кліщ) мешкає найбільше в Азійській частини Російській Федерації, в Європейській частині його ареал від Уралу спрямований на північний захід — до Карелії. Iх. ricinus мешкає в Європі від Атлантичного океану до Уралу. Відповідно, в місцях, де переважає Iх. persulcatus, ураження людини кліщовим енцефалітом частіше супроводжується тяжчим клінічним перебігом, з нерідким спричиненням інвалідності й смерті. Найчастіше зараження відбувається у весняно-літній період, що обумовлено періодом активності кліщів. До зараження кліщовим вірусним енцефалітом сприйнятливі всі люди, незалежно від віку та статі. Від хворої людини до здорової це захворювання не передається.
Якщо раніше кліщовий енцефаліт вважався професійною хворобою лісорубів, лісників, працівників лісної промисловості, то у XXI столітті різко виросла і продовжує збільшуватися частка містян серед хворих на кліщовий енцефаліт, причому часто це мешканці великих міст. Вони заражаються в приміських лісах і лісопарках, на садово-городніх ділянках, а також на великій відстані від міста під час відпочинку в лісі.
Після перенесеного кліщового енцефаліту формується стійкий імунітет, повторних випадків не зареєстровано. Імунологічні дослідження в природних осередках хвороби продемонстрували, що велика частка місцевого населення має антитіла проти збудника хвороби, хоча більшість таких несприйнятливих людей в минулому не хворіли на цю хворобу. Це обумовлене епідеміологічною особливістю цієї хвороби — переважанням безсимптомних форм. Співвідношення їх і маніфестних клінічних форм коливається від 12:1 до 90:1, завдяки чому в інтенсивних осередках захворювання відбувається масова латентна імунізація населення та формування імунного прошарку населення. Спостереження показали, що для розвитку маніфестних форм кліщового енцефаліту, потрібні досить великі дози збудника, які в природних умовах далеко не завжди інфікують людину.
Патогенез
Тяжкість клінічного перебігу хвороби у людини визначається різновидом збудника, видом кліща, який нападає, а також тривалістю кровосмоктання: що довше кліщ харчується кров'ю людини, то імовірніше зараження більшою дозою збудника.
При обох способах зараження вірус проникає в нервову систему гематогенно і по періневральних просторах. Після потрапляння вірусу внаслідок укусу кліща первинна репродукція вірусу відбувається в системі мононуклеарних фагоцитів (СМФ), в її клітинах відбувається адсорбція вірусу, реципторний ендоцитоз, «роздягання» РНК. Згодом у клітині відбувається реплікація РНК і білків капсиду, формується зрілий віріон. Завдяки брунькуванню крізь модифіковані мембрани ендоплазматичного ретикулума віріони збираються у везикули, що транспортуються до зовнішньої клітинної мембрани та залишають клітину. Настає період вірусемії, вторинна репродукція відбувається в регіонарних лімфовузлах, в клітинах печінки, селезінки та ендотелію судин, потім вірус потрапляє в рухові нейрони передніх рогів шийного відділу спинного мозку, клітини мозочка і м'якої мозкової оболони. Вірус з місця первинної локалізації може поширюватися по організму лімфогенно і периневрально.
Вірус виявляється в тканини мозку через 2–3 дні після укусу, а максимальна концентрація його відзначається вже на 4-й день. При мікроскопії виявляється гіперемія і набряк речовини мозку і мозкових оболон, інфільтрати з одно- та багатоядерних клітин, мезодермальна і гліозна реакції. Запально-дегенеративні зміни нейронів локалізуються переважно в передніх рогах шийних сегментів спинного мозку, ядрах довгастого мозку, моста мозку, корі великого мозку. Характерні деструктивні васкуліти з некротичними вогнищами та точковими геморагіями.
Для хронічної стадії характерні фіброзні зміни оболон головного мозку з формуванням спайок та арахноїдальних кіст, виразна проліферація глії. Найтяжчі та незворотні ураження виникають у клітинах передніх рогів шийних сегментів спинного мозку. Рідкість ураження нижніх кінцівок не відповідає частоті присмоктування кліщів у областях шкірі, що іннервуються з поперекових і крижових сегментів спинного мозку, що свідчить про тропність вірусу до нейронів шийних сегментів і їхніх аналогів у бульбарних структурах довгастого мозку.
Іноді формується тривале вірусоносійство, що може різнитися за своїми проявами та наслідками:
- латентна інфекція (вірус інтегрований у клітину чи виявляється в дефектній формі),
- персистентна інфекція (йде репродукція вірус, проте не виникає клінічних проявів),
- хронічна інфекція (одночасно з репродукцією вірусу виникають клінічні прояви з рецидивним, прогресивним або регреивним перебігом),
- повільна інфекція (репродукція вірусу йде після тривало інкубації, виникають клінічні прояви з неухильним прогресуванням, що веде до смерті).
Клінічні ознаки
Згідно з МКХ-10 в розділі I «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби», блоці «Вірусні інфекції ЦНС» виділяють «Кліщовий вірусний енцефаліт» (А84), в якому вирізняють «Далекосхідний кліщовий енцефаліт / російський весняно-літній енцефаліт» (А84.0) і «Центральноєвропейський кліщовий енцефаліт» (А84.1).
Інкубаційний період триває 7-14 днів. Іноді він зменшується до 4 днів (при аліментарному зараженні) або розтягується до 2 місяців. У клінічній картині гострого періоду переважають три основні синдроми: загальноінфекційний, менінгеальний і вогнищеві ураження різних ділянок нервової системи. На місці укусу кліща іноді може з'явитися кільцевидна еритема чи гіперемія з інфільтрацією.
Продромальні прояви є рідкісними, маніфестуються слабкістю, розбитістю, нездужанням, іноді є легкий біль у м'язах шиї та плечового пояса, відчуття оніміння, незначний головний біль (1-2 дні). Частіше захворювання розпочинається гостро. Підвищується до 39 °C і вище температура тіла. При доброякісному клінічному перебігу гарячка триває від кількох годин до декількох діб (в середньому 3-5). Захворювання перебігає з помірними явищами інтоксикації й у певної частини хворих на цьому все закінчується, пошкодження ЦНС не розвиваються.
В інших випадках на фоні значно виразніших ознак інтоксикації з'являються прояви ураження мозкових оболон, визначаються менінгеальні симптоми. Турбує сильний головний біль, який інтенсивно наростає, виникає нудота, блювання, безсоння, рідше — сонливість, запаморочення, турбує біль у м'язах шиї, спини, кінцівок (міалгії). Пацієнти стають млявими, адинамічними, у них виявляється гіперемія ротоглотки, обличчя, ін'єкція судин склер і кон'юнктив. Менінгеальний синдром виражений. Тривалість гарячки 7-14 днів. Завжди відбувається видужання. У деяких хворих відмічають виразні симптоми ураження центральної нервової, серцево-судинної, дихальної систем.
У 30 % осіб, що захворіли на кліщовий енцефаліт, розвивається менінгіт (45 %), менінгоенцефаліт (42 %), енцефаломієлорадикуліт (14 %). Тяжкість перебігу залежить від віку хворого — ймовірність значного ураження головного мозку різко підвищується з 40 років, у віці старше 60 років реєструють максимальну летальність. При власне енцефаліті або менігоенцефаліті спостерігаються психомоторне збудження, марення, галюцинації, втрата орієнтування в місці та часі. Пацієнт загальмований, апатичний, відчуває неспокій і страх. Обличчя і шия почервонілі. Багато пацієнтів відчувають світлобоязнь і сльозотечу. Язик має білувате нашарування. Слизова оболонка ротоглотки часто гіперемійована. Пульс нестійкий: частий, сповільнений або відповідає температурі тіла. Тони серця приглушені. Артеріальний тиск знижений. Живіт здутий. Нерідко є диплопія. При значному ураженні мозку виразні глибокі розлади свідомості, зустрічається марення, психомоторне збудження, епілептичні напади аж до епілептичного статусу, псевдобульбарні розлади у вигляді порушення дихання різного типу, серцевої діяльності, ознаки набряку-набухання головного мозку. Є нерівномірні глибокі та асиметричні патологічні рефлекси, центральні парези мімічної мускулатури та м'язів язика. При вогнищевій мозковій симптоматиці швидко з'являються геміпарези, парези після джексонівських судом, центральні монопарези, міоклонії, сталі епілептичні напади, рідше — підкіркові та мозочкові симптоми. В окремих випадках (як наслідок ураження вегетативних центрів) може розвинутися синдром шлункової кровотечі з кривавим блювотинням. Характерні вогнищеві ураження VII, IX, X, XI та XII, рідше — III, IV, V, VI пар черепних нервів. Пізніше може розвитися кожевніковська епілепсія, при якій на тлі постійного гіперкінезу формуються епілептичні напади із втратою свідомості.
У деякої частки хворих після продромального періоду з'являється різко виражений больовий синдром і періодичні посмикування м'язів фібрилярного чи фасцикулярного характеру, що є наслідком ушкодження клітин передніх рогів довгастого і спинного мозку. Найхарактерніша локалізація болю в м'язах шиї, особливо по задній поверхні, в області надпліч і рук. Раптово може розвинутися слабкість у будь-якій верхній кінцівці або поява оніміння в ній, надалі там часто розвиваються виражені порушення руху. Зрештою на тлі високої гарячки, загальномозкових проявів з'являються мляві шийно-плечові чи шийно-грудні парези, що здатні наростати впродовж кількох днів — 2 тижнів. Виявляються симптоми: «звисання голови на груди», «гордовита постава», «згорблена сутула поза». Рідше зустрічаються нетипові варіанти захворювання — стерті, грипоподібні та поліомієлітоподібні форми. Можливо тривале хронічне носійство вірусу. Поліомієлітічні порушення можуть перебігати разом з провідниковими, зазвичай пірамідними: мляві парези рук і спастичні ніг, комбінації аміотрофії та гіперфлексії в одній паретичній кінцівці. Наростання порушень руху відбувається 7-12 днів. Наприкінці 2-3-го тижня захворювання розвивається атрофія уражених м'язів. Іноді немає поліомієлитичних проявів, а у хворих з'являється біль по ходу нервових стовбурів, парестезії як відчуття «повзання мурашок», поколювання. Виявляються симптоми Лассега і Вассермана. З'являються розлади чутливості в дистальних відділах кінцівок за поліневритичним типом. Як і багато інших нейроінфекцій, кліщовий енцефаліт може перебігати за типом висхідного спинального паралічу Ландрі.
Усі ці ознаки можуть бути при варіантах, які спричинюють різні різновиди збудника. Проте при далекосхідному кліщовому енцефаліті у значної кількості пацієнтів проявляються виразні й тяжкі ураження ЦНС, хвороба починається гостро, навіть бурхливо, клінічно перебігає тяжко, нерідко закінчується смертю хворих, часто відбувається інвалідизація.
Центральноєвропейському кліщовому енцефаліту притаманна двохвильова гарячка. Перша хвиля триває 2-4 дні, вона відповідає періоду вірусемії. Ця стадія перебігає з неспецифічними симптомами, що включають гарячку, нездужання, втрату апетиту, біль у м'язах і головний біль, нудоту та / або блювання. У 70 % хвороба закінчується без розвитку другої хвилі гарячки. Лише у 30 % хворих після першої хвилі гарячки йде ремісія (5-8 діб), після якої починається друга хвиля, що супроводжується ураженням ЦНС, включно з менінгітом (більша кількість хворих) та / або енцефалітом (менша кількість хворих). При аліментарному зараженні часто виявляють ще збільшення печінки та селезінки (гепатолієнальний синдром).
З моменту інфікування і надалі, навіть після гострого перебігу, вірус може зберегтися в ЦНС в активній формі. У такій ситуації інфекційний процес не завершується, а прямує у фазу хронічної (прогредієнтної) інфекції. Вона може перебігати в латентній формі та маніфестувати через кілька місяців і років під дією різних провокативних чинників.
Ускладнення кліщового енцефаліту відмічаються у 30-80 % перехворілих клінічно вираженою формою та являють собою в'ялі паралічі переважно верхніх кінцівок.
Діагностика
Ґрунтується на наявності характерних вогнищевих ураженнях ЦНС і даних епідеміологічного анамнезу. При діагностиці кліщового енцефаліту слід враховувати перебування хворого в ендемічних районах, факт присмоктування кліща, відповідність сезону (активність кліщів у весняно-літній і літньо-осінній періоди) початку хвороби, вживання в їжу сирого козячого молока.
У клінічному аналізі крові відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво, певне підвищення ШОЕ. У лікворі за наявності менінгіту чи менінгоенцефаліту омірний лімфоцитарний плеоцитоз з незначною білково-клітинною дисоціацією. Ліквор прозорий, іноді злегка опалесціюючий, тиск його підвищений. Зміни в лікворі тримаються порівняно довго (від 2-3 тижнів до кількох місяців) і не завжди корелюють з менінгеальною симптоматикою.
Специфічне дослідження включає вірусологічне і серологічне. Матеріалом для вірусологічного дослідження є кров, лікво, рідше змиви з носоглотки, сеча, взяті в перші 5 днів хвороби. Виділення вірусу можливе на білих мишах і в культурі клітин курячих ембріонів або нирок ембріонів свиней.
Серологічна діагностика ґрунтується на дослідженні парних сироваток крові, узятих з інтервалом 2—3 тижні, за допомогою РЗК і РПГА. Діагностичне значення має наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Підвищення рівня антитіл у віддалений період (через 2—3 міс.) спостерігають в осіб, яких лікували специфічним протиенцефалітним імуноглобуліном. Також використовують ІФА.
Лікування
Незалежно від клінічної форми у гострий період хвороби слід забезпечити суворий постільний режим. Рекомендується білкова дієта з підвищеним вмістом солей калію.
Для етіотропного лікування призначають гомологічний імуноглобулін, титрований проти вірусу кліщового енцефаліту. Він має високу ефективність, особливо при середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання. Чим раніше вводиться імуноглобулін, тим швидше проявляється лікувальний ефект. Вводиться по 6 мл внутрішньом'язово (в/м), щоденно впродовж 3 діб. Вважається, що антитіла нейтралізують вірус — 1 мл імуноглобуліну пов'язує від 600 до 60 000 смертельних доз вірусу. Антитіла захищають клітину від вірусу, зв'язуючись з її поверхневими мембранними рецепторами, знешкоджують вірус всередині клітини, проникаючи в неї шляхом зв'язування з цитоплазматичними рецепторами.
Для етіотропного лікування також використовується рибонуклеаза, яка уповільнюєє розмноження вірусу в клітинах нервової системи, проникаючи через гематоенцефалічний бар'єр. Її рекомендуються вводити в/м в ізотонічному розчині натрію хлориду у разовій дозі 0,03 г через 4 години, добова доза становить 0,18 г. Введення триває впродовж 4-5 днів, що зазвичай відповідає початку нормалізації температури тіла. Рекомендується й застосування препаратів інтерферону, які можна вводити внутрішньом'язово, внутіршньовенно, ендолюмбально та ендолімфатично. Необхідно враховувати, що великі дози інтерферону мають імунодепресивні властивості, тому доцільно вводити відносно невеликі дози його.
Патогенетична терапія полягає у проведенні дезінтоксикації. З цією метою проводять пероральне і парентеральне введення рідини з урахуванням водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану. При набряці-набуханні головного мозку призначення глюкокортикостероїдів є необхідним. При бульбарних розладах з порушенням ковтання і дихання з моменту появи перших ознак гострої дихальної недостатності переводять хворого на штучну вентиляцію легень. Для боротьби з гіпоксією проводиться систематичне введення зволоженого кисню через носові катетери по 20-30 хвилин щогодини, проводиться гіпербарична оксигенація, вводиться натрію оксибутирата по 0,05 г/кг маси тіла на добу або діазепам по 0,02-0,03 г/добу.
Паралічі центрального походження лікуються міорелаксантами центральної дії (як то баклофен, тизанідин, толперизон тощо), препаратами, що поліпшують мікроциркуляцію в кровоносних судинах і трофіку мозку у вогнищах уражень і клітинах, що беруть на себе функцію загиблих структур (алкалоїди барвінку, нікотинова кислота на глюкозі в/в тощо) у звичайних дозах. Судомний синдром вимагає тривалого (4-6 міс) прийому протиепілептичних засобів як то габапентин, карбамазепін, ламотригін тощо. Гіперкінетичний синдром лікують за допомогою пірацетаму.
Усі, хто перехворів на кліщовий енцефаліт, незалежно від клінічної форми захворювання, підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років. Періодичність спостереження за хворим, додаткові методи дослідження, лікувальні та реабілітаційні заходи визначаються за клінічними показаннями лікарем-невропатологом разом з іншими спеціалістами.
Профілактика
Загальні заходи для запобігання зараженню
З метою попередження нападу кліщів при відвідуванні місць, де можуть бути кліщі, рекомендується:
- одягатися в світлий однотонний, з довгими рукавами, щільно прилеглий до тіла одяг, щоб було легше помітити повзаючих кліщів. Голову слід покривати головним убором;
- проводити під час прогулянки само- та взаємоогляди через кожні 2 години та ще раз вдома. Особливо ретельно потрібно обстежувати ділянки тіла, покриті волоссям;
- звільнити від сухої трави, гілок, хмизу в радіусі 20-25 м місце для привалів, нічного сну на природі;
- вдома одразу змінити одяг, білизну, ретельно їх оглянути, випрати та випрасувати. Не можна залишати цей одяг біля ліжка чи спати в ньому. Витрушування одягу не позбавляє від кліщів;
- якщо разом з вами на природі перебував ваш пес — його теж слід оглянути на наявність кліщів до того, як впустити до помешкання.
Використовувати для захисту від кліщів ефективні засоби, що їх відлякують. Їх наносять на відкриті частини тіла (крім обличчя) і на одяг. Після нанесення на шкіру репеленти діють від 15 хвилин до 10 годин, що залежить від температури, вологості повітря, якості засобу. Засіб, нанесений на одяг, діє довше, чим при нанесенні його на шкіру. Користуватись репелентами слід з урахуванням особливостей свого організму.
Якщо кліщ все ж таки присмоктався, необхідно видалити його як можна швидше. За відсутності можливості отримати кваліфіковану медичну допомогу видалення кліща проводять самостійно: слід обережно взяти його марлевою серветкою, пінцетом чи петлею з нитки, яку слід закріпити між хоботком кліща та шкірою людини, та обертаючи проти годинникової стрілки (без витягування та грубої сили) видалити. Після видалення кліща місце присмоктування змастити 3 % розчином йоду, спиртом або одеколоном. Якщо хоботок залишився в ранці, його видаляють стерильною голкою. Після видалення слід обстежити кліща у лабораторії на наявність борелій.
Особи, що прибули з небезпечних на наявність кліщового енцефаліту територій, мають звернутись до кабінетів інфекційних захворювань лікувально-профілактичних закладів за місцем проживання для лікарського контролю.
Зважаючи на вищевказане, першочергове значення в профілактиці хвороб, що передаються кліщами, мають вчасне планування туристичних поїздок на території країни та за її межами, проведення специфічної профілактики, заходів особистого захисту населення від нападу кліщів.
Специфічна профілактика
Здійснюють її за допомогою інактивованих вакцин. Термінова (через 24 години від моменту введення) профілактику здійснюють за допомогою одноразового введення імуноглобуліну, що забезпечує захист протягом до 1 місяця. В Україні щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту, згідно з наказом МОЗ України від 03.02.2006 р. № 48 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», відносяться до щеплень, що проводяться за епідемічними показаннями (Розділ 3. Щеплення, які проводяться на ендемічних і ензоотичних територіях та за епідемічними показами). У разі виїзду до приведених місцевостей слід заздалегідь пройти курс щеплень проти кліщового енцефаліту, інструктаж щодо методів особистої профілактики, забезпечитись репелентами.
Вакцинація, види вакцин
На сьогодні у світі існують декілька вакцин проти кліщового енцефаліту. Вакцини європейського виробництва для дорослих та дітей виготовлені зі штамів Neudorfl та К23 західного субтипу вірусу КЕ («FSME» (Австрія), «Енцепур®» дорослий (Німеччина)), вакцини російського виробництва — зі штамів далекосхідного субтипу Соф'їн і 205 («ЕнцеВір» (Томськ), вакцина виробництва «ІПВЕ ім. М. П. Чумакова» Російської академії медичних наук) з однаковою технологією репродукції вірусу КЕ в культурі клітин курячого ембріону з подальшою інактивацією вірусу за допомогою формальдегіду, що сорбовані на ад'юванті (речовина для посилення імунної відповіді) — гідроокисі алюмінію. Як додаткові компоненти використовуються желатин або альбумін.
Важливий фактор — ступінь очищення від чужорідних білків, що є основними факторами реактогенності. Білкові компоненти складаються з гетерологічного білку курячого ембріона гомологічного сироватковому альбуміну та специфічного білку — антигену вірусу кліщового енцефаліту.
Серед відомих на сьогодні вакцин, є культуральна вакцина (виробництво НВО Віріон, м. Томськ), що показана для вакцинації дітей з 4-х років та доросли до 65 років. Курс вакцинації складається з трьох доз за схемою: 0-1-4. Альтернативна схема для швидкого захисту складається з двох доз з інтервалом 1-2 місяці, остання доза вводиться за 2 тижні до в'їзду до ендемічної території. Дітям до 6 років вводиться по 0,5 мл, всім іншим — по 1 мл. Вакцину випускають в ампулах по 2 мл, має широкий перелік протипоказань.
Концентрована культуральна вакцина (виробництва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів, м. Москва, Росія, штам Соф'їн). Призначається особам з 18 років. Курс вакцинації складається з двох доз з інтервалом 5-7 місяців. Першу ревакцинацію роблять однією дозою вакцини через рік, наступні — через кожні 3 роки.
Вакцина «FSME-Immun-Inject» (виробництво Immuno AG, Австрія у складі компанії Baxter, США) використовується в дозі 0,5 мл для всіх вікових груп без обмежень у вигляді шприц-доз. Серед протипоказань лише гострі або загострення хвороб, алергія на компоненти вакцини, вагітність та період лактації. Надає захист від обох варіантів інфекції — європейського та далекосхідного. Курс вакцинації складається з двох доз з інтервалом від 2 тижнів до 1 місяця (після чого захищеними є 95 % щеплених). Перша ревакцинація проводиться через 9-13 місяців після введення другої дози, наступна ревакцинація — через 3 роки після введення третьої дози.
Вакцина «Енцепур» (виробництво Chiron Behring, Німеччина, вірусний штам К23) відрізняється від попередньої наявністю додаткової схеми вакцинації — три дози за схемою 0-1-3 тижнів, а також більшою кількістю побічних реакцій у зв'язку з наявністю у складі желатину.
Усі вакцини мають високу імуногенну активність. Через два тижні після введення останньої дози первинного курсу вакцинації імунітет мають 90-97 % щеплених.
За даними фахівців Російської Академії медичних наук (РАМН), в рік вакцинації, що проводиться різними сучасними вакцинами, імунна відповідь є на достатньо високому рівні та практично не відрізняється. З роками відбувається поступове зниження рівня імунологічного захисту щеплених осіб, що обґрунтовує необхідність ревакцинації через 3 роки.
Реакції на введення вакцини проти кліщового енцефаліту можуть бути як місцеві, так і загальні. Серед побічних дій препарату переважають реакції в місті введення препарату — почервоніння, ущільнення, хворобливість та тривають не більше 3 днів. Це відмічають до 8 % щеплених першою дозою вакцини, наступними введеннями кількість побічних дії знижується. Загальні реакції можуть проявлятися в перші дві доби у вигляді підвищення температури, болю голови, нездужання і тривають не більше 48 годин. Температурні реакції зустрічаються у 5 % щеплених осіб.
До початку масових кампаній вакцинацій, в Європі кліщовий енцефаліт становив біля половини всіх інфекцій центральної нервової системи. На сьогодні в Австрії близько 90 % всього населення пройшли хоча б один курс щеплень. Первинний курс проводиться в ранньому дитинстві та продовжується регулярними ревакцинаціями кожні 3-5 років. Такий підхід дозволив знизити кількість випадків кліщовий енцефаліт, в порівнянні з початковим періодом вакцинації, не зареєстровано жодного випадку хвороби серед дітей, що отримали 2 дози вакцини. В інших ендемічних країнах відсоток охоплення щепленнями значно нижчий. Наприклад, в Литві вакциновано 6 % населення, в Німеччині — 13 %. На жаль, в багатьох країнах вакцини КЕ недоступні.
За даними міністерства охорони здоров'я та соціального захисту Російської федерації встановлено, що з року в рік кількість щеплених осіб, що захворіли на кліщового енцефаліту, зменшується. Захворювання у щеплених осіб за перебігом характеризується переважно стертою формою. Зменшилась в 1,6 раза інвалідизація після перенесеного захворювання. В економічному аспекті витрати на вакцинацію в 4,9 раза менше, ніж прямі витрати на лікування хворих та термінову імуноглобулінопрофілактику.
Європейським центром профілактики та контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) до п'яти перспективних позицій сучасної вакцинації, що мають позитивні практичні результати, відноситься і вакцина проти кліщового енцефаліту, поряд з пневмококовою вакциною, вакцинами проти вітряної віспи, ротавірусної інфекції, вірусу папіломи людини.
В Україні дозволена до використання «Вакцина кліщового енцефаліту культуральна очищена концентрована інактивована суха», виробництва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів ім. М. П. Чумакова Російської Академії медичних наук. Вакцина стимулює виробітку клітинного та гуморального імунітету до вірусу кліщового енцефаліту. Після двох ін'єкцій препарату (курс вакцинації) віруснейтралізуючі антитіла виробляються не менш ніж у 90 % вакцинованих.
Курс вакцинації складається з двох внутрішньом'язових ін'єкцій (дельтоподібний м'яз плеча) по одній дозі (0,5 мл) з інтервалом 1—7 місяців (можливо скорочення інтервалу між щепленнями до 2-х місяців). Курс щеплень можна проводити протягом року, але не пізніше, ніж за 2 тижні до виїзду у вогнище вірусного кліщового енцефаліту (час проїзду входить в цей термін). Вакцинація повинна проводитися одним типом препарату.
Ревакцинацію проводять через рік після закінчення курсу вакцинації однократно в дозі 0,5 мл. Наступні віддалені ревакцинації проводять кожні 3 роки однократно.
Профілактичні щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту проводяться при суворому дотриманні вимог чинної інструкції щодо застосування вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту з дозволу лікаря-терапевта, відсутності протипоказань. Також щеплення проти кліщового енцефаліту проводять не раніше, ніж через 1 місяць після останньої імунізації іншою інактивованою вакциною. Облік осіб, щеплених проти кліщового енцефаліту, ведеться в картах профілактичних щеплень (ф 63/о), в журналах обліку профілактичних щеплень (ф 64/о). Щомісячно дані щодо проведених щеплень проти кліщового енцефаліту в медичних установах, незалежно від форми власності, реакції на щеплення повинні направлятись до територіальної районної санепідстанції, узагальнені звіти по району — до Київської міської санепідстанції. Щорічно в Києві проводиться до 1000 щеплень проти кліщового енцефаліту. Реакцій та ускладнень після проведених щеплень не зареєстровано. У разі виїзду на оздоровлення в санаторіях та стаціонарних оздоровчих закладах в приведених ендемічних районах щеплення проти кліщового енцефаліту не є обов'язковими.
Специфічний муноглобулін
Для термінової профілактики та лікування кліщового енцефаліту в дорослих і дітей призначається імуноглобулін проти кліщового енцефаліту. З профілактичною метою препарат вводять першочергово нещепленим особам або тим, які отримали неповний курс вакцинації проти кліщового енцефаліту та відмічали присмоктування кліщів в ендемічних зонах. При умові підвищеного ризику зараження (одночасне присмоктування декількох кліщів, багаторазові укуси під час перебування на небезпечних територіях) імуноглобулін вводять і щепленим особам.
У будь-якому випадку імуноглобулін слід вводити в найбільш ранні терміни з моменту можливого зараження — не пізніше 4-х діб після укусу кліща. Збільшення інтервалу зменшує ефективність дії імуноглобуліну.
Проти кліщового енцефаліту використовують імуноглобуліни людський рідкий (виробництво «Біомед-Перм», Росія). Вводять внутрішньом'язово одноразово у віці до 12 років — 1 мл, 12—16 років — 2 мл, 16 років та більше — 3 мл. Також існує імуноглобулін проти кліщового енцефаліту з кінської сироватки (виробництво Росія) та FSME-Bulin (Immuno AG, Австрія), що виробляються у флаконах по 1, 2, 5 і 10 мл. З метою профілактики (до укусу кліща) вводять в дозі 0,05 мл/на кг маси тіла. Дія препарату розпочинається через 24 години та продовжується впродовж місяця. Допускається введення препарату вдруге для тривалішого захисту. Після укусу кліща вводять одноразово протягом 48 годин у дозі — 0,1 мл/кг; на 3—4 добу — 0,2 мл/кг (до 16 мл на введення). Дози більш як 5 мл вводяться в різні частини тіла.
Див. також
Джерела
- Інфекційні хвороби: енциклопедичний довідник / за ред. Крамарьова С. О., Голубовської О. А. — К.: ТОВ «Гармонія», 2-е видання доповнене та перероблене. 2019. — 712 с. ISBN 978-966-2165-52-4 (Крамарьов С. О., Голубовська О. А., Шкурба А. В. та ін.) / С. 320—322.
- Інфекційні хвороби (підручник) (за ред. О. А. Голубовської). — Київ: ВСВ «Медицина» (2 видання, доповнене і перероблене). — 2018. — 688 С. + 12 с. кольор. вкл. (О. А. Голубовська, М. А. Андрейчин, А. В. Шкурба та ін.) ISBN 978-617-505-675-2 / С. 442—449.
- Возіанова Ж. І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. — К.: Здоров'я, 2002. — Т. 2. — 658 с. ISBN 5-311-01249 С. 21—62
Посилання
|
