Шкала CHADS2
Шкала CHADS2 — шкала для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з фібриляцією передсердь. Створена на основі результатів досліджень AFI (Atrial fibrillation Investigator,1994) та SPAF (Stroke Prevention in atrial fibrillation, 1991).
Шкала CHADS2 та її оновлена версія, CHA2DS2-VASc, є правилами клінічного прогнозування для оцінки ризику інсульту у людей з неревматичною фібриляцією передсердь (ФП), значущою та серйозною серцевою аритмією, пов'язаною з тромбоемболічним інсультом. Така оцінка використовується для визначення того, чи потрібне пацієнту лікування антикоагулянтами або антитромбоцитарними засобами, оскільки ФП може спричинити застій крові у верхніх камерах серця, що призведе до утворення пристінкового тромбу, який може переміщуватись у кров'яний потік, досягає мозку, блокує кровопостачання мозку і викликає інсульт.
Вищий бал відповідає більшому ризику інсульту, а нижчий — меншому. Шкала CHADS2 проста і була підтверджена багатьма дослідженнями. У клінічному застосуванні шкала CHADS2 (вимовляється як «chads two») була замінена оцінкою CHA2DS2-VASc («chads vasc»), що дає кращу стратифікацію пацієнтів із низьким ризиком.
| Абревіатура | Стан | Бали | |
|---|---|---|---|
| С | Congestive heart failure | Хронічна серцева недостатність, фракція викиду лівого шлуночка <40 % | 1 |
| H | Hypertension | Артеріальна гіпертензія | 1 |
| A | Age | Вік ≥75 років | 1 |
| D | Diabetes | Цукровий діабет | 1 |
| S2 | Stroke | Перенесений інсульт або ТІА | 2 |
| Бали CHADS2 | Ризик | 95 % ДІ |
|---|---|---|
| 0 | 1,9 | 1,2-3,0 |
| 1 | 2,8 | 2,0-3,8 |
| 2 | 4,0 | 3,1-5,1 |
| 3 | 5,9 | 4,6-7,3 |
| 4 | 8,5 | 6,3-11,1 |
| 5 | 12,5 | 8,2-17,5 |
| 6 | 18,2 | 10,5-27,4 |
Оцінка CHA2DS2-VASc є широко використовуваним медичним інструментом, який використовується для лікарями для вирішення питання щодо лікування для запобігання інсульту у людей з неклапанною фібриляцією передсердь (ФП).
Зміст
CHA2DS2-VASc
Для доповнення шкали CHADS2, шляхом включення додаткових «модифікаторів ризику інсульту», у 2001 році була запропонована шкала CHA2DS2-VASc.
У клінічній практиці шкала CHADS2 була замінена шкалою CHA2DS2-VASc, що дає кращу стратифікацію пацієнтів з низьким ризиком. Шкала CHADS2 є кращою за CHA2DS2-VASc у багатьох групах пацієнтів, включаючи пацієнтів з ФП, які отримують амбулаторну планову електричну кардіоверсію.
| Фактор | Бали | |
|---|---|---|
| C | Застійна серцева недостатність | 1 |
| H | Артеріальна гіпертензія: постійний АТ вище 140/90 мм рт. ст. (або контрольована ліками гіпертензія) | 1 |
| A2 | Вік 75 років і вище | 2 |
| D | Цукровий діабет | 1 |
| S2 | Перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака, або тромбоемболія | 2 |
| V | Судинна хвороба (напр. хвороба периферичних артерій, інфаркт міокарда, бляшки в аорті) | 1 |
| A | Вік 65-74 років | 1 |
| Sc | Жіноча стать | 1 |
Таким чином, шкала CHA2DS2-VASc є уточненням шкали CHADS2 і розширює останню, включаючи додаткові загальні фактори ризику інсульту, тобто вік 65–74 років, жіночу стать та захворювання судин. У оцінці CHA2DS2-VASc «вік 75 років і старше» також має додаткову вагу з 2 балами.
Максимальна оцінка CHADS2 становить 6, тоді як максимальна оцінка CHA2DS2-VASc — 9 (а не 10, як можна було б очікувати, якщо просто додати стовпці; максимальний бал за віком — 2 бали).
| Бали CHA2DS2-VASc | Friberg 2012 | Lip 2010 | 95 % ДІ |
|---|---|---|---|
| 0 | 0.2 | 0.0 | 0.0–0.0 |
| 1 | 0.6 | 0.6 | 0.0–3.4 |
| 2 | 2.2 | 1.6 | 0.3–4.7 |
| 3 | 3.2 | 3.9 | 1.7–7.6 |
| 4 | 4.8 | 1.9 | 0.5–4.9 |
| 5 | 7.2 | 3.2 | 0.7–9.0 |
| 6 | 9.7 | 3.6 | 0.4–12.3 |
| 7 | 11.2 | 8.0 | 1.0–26.0 |
| 8 | 10.8 | 11.1 | 0.3–48.3 |
| 9 | 12.2 | 100 | 2.5–100 |
У основних клінічних керівництвах вищевказаний фіксований річний ризик інсульту використовуються для рекомендації щодо початку лікування антикоагулянтами. Якщо ризик ішемічного інсульту перевищує 1–2 %, це є бути показанням для початку антикоагулянтної терапії. Однак реальний ризик отримати інсульт залежить від методу відбору та географічних регіонів, а також від використання відповідної методології аналізу дослідження. Мета-аналіз декілької досліджень у 2015 році показав, що річний ризик інсульту менше 1 % в 13 з 17 досліджень шкали CHA2DS2-VASc при 1 балі, 6 з 15 досліджень вказали ризик для 1 бала до 2 % та 5 з 15 досліджень давали ризик більше 2 % для 2 балів. Також, частота інсульту змінюється залежно від умов дослідження (лікарня або амбулаторія), популяції (набрана або загальна), етносу та інш.
Шкала CHA2DS2-VASc набуває популярності порівняно зі шкалою CHADS2. Прогностичне значення шкал для пацієнтів з порушенням функції нирок обговорюється, низка досліджень свідчить про низьку цінність цих шкал у цій групі пацієнтів.
Рекомендації щодо лікування
Шкала CHA2DS2-VASc з 2012 року використовується в Клінічних керівництвах Європейського товариства кардіології (European Society of Cardiology) по веденню пацієнтів з передсердними фібриляціями. У 2014 році Американська Колегія Кардіології (American College of Cardiology)/Американське товариство Серця (American Heart Association) та Товариство Ритму Серця (Heart Rhythm Society) у свойому керівництві також рекомендували використання шкали CHA2DS2-VASc.
Європейське Товариство Кардіології (ESC), та Національний інститут здоров'я і досконалості допомоги (NICE) надали рекомендації, якщо пацієнт має 2 бали або більше за шкалою CHA2DS2-VASc score розпочинати лікування оральними антикоагулянтами — антагоністами вітаміну K (варфарин) з цільовим МНВ 2-3 або один з прямих антикоагулянтів (DOACs), наприклад дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан.
Якщо пацієнт має «низький ризик» за шкалою CHA2DS2-VASc (0 у чоловіків, 1 у жінок), антикоагулянтна терапія не рекомендується.
У чоловіків з 1 фактором ризику інсульту (1 бал за шкалою CHA2DS2-VASc), антитромботична терапія оральними антикоагулянтами може бути розглянута, з урахування особливостей пацієнта. Навіть один фактор збільшує ризик інсульту і смерті, призначення орального антикоагулянта має позитивний ефект у порівнянні з відсутністю лікування, або з лікуванням аспірином.
Антикоагулянтна терапія
Рекомендації щодо лікування на основі шкали CHA2DS2-VASc зведені у таблиці:
| Бали | Ризик | Антикоагулянтна терапія | Рекомендації |
|---|---|---|---|
|
0 (чоловіки)
or 1 (жінки) |
Низький | Не показана | Лікування не показане |
| 1 (чоловіки) | Помірний | Необхідно розглянути доцільність призначення оральних антикоагулянтів | Оральні антикоагулянти з добре контрольованим прийомом антагоністів вітаміну К (варфарин з часом у терапевтичному діапазоні більше 70 %), або прямі оральні антикоагулянти (DOAC, дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан) |
| 2 або більше | Високий | Оральні антикоагулянти рекомендовані | Оральні антикоагулянти з добре контрольованим прийомом антагоністів вітаміну К (варфарин з часом у терапевтичному діапазоні більше 70 %), або прямі оральні антикоагулянти (DOAC, дабігатран, рівароксабан, едоксабан, апіксабан) |
Для вирішення питання який препарат найбільше підходить пацієнту використовують шкалу SAMe-TT2R2 score .
Ризик кровотечі
Оцінка ризику інсульту завжди повинна включати оцінку ризику кровотечі. Це можна зробити за допомогою перевірених показників ризику кровотечі, таких як показники HEMORR2HAGES або HAS-BLED. Оцінка HAS-BLED рекомендована в керівництвах, для ідентифікування пацієнта з високим ризиком для регулярного огляду та спостереження, а також для усунення оборотних факторів ризику кровотечі (наприклад, неконтрольована гіпертензія, лабільне МНВ, надмірне вживання алкоголю або супутнє застосування аспірину/НПЗП). Якщо пацієнт приймає варфарин, то для оцінки критерію «лабільного МНВ» у HAS-BLED необхідні знання про контроль МНВ; в іншому випадку для пацієнта без варфарину цей критерій дорівнює нулю. Високий показник HAS-BLED не є підставою для припинення прийому антикоагулянтів. Крім того, якщо порівнювати з HAS-BLED, інші показники ризику кровотечі, які не враховують «лабільне МНВ», будуть значно менш ефективними для прогнозування кровотечі при призначенні варфарину, і часто неадекватно відносять багатьох пацієнтів до категорії «низького ризику».