| Подагра | |
|---|---|
 Подагра, карикатура 1799 р. Джеймса Гіллрея. Маленька істота з гострими зубами кусає опухлу ногу біля основи великого пальця ноги (алегоричне зображення основного прояву подагри)
| |
| Спеціальність | внутрішні захворювання і ревматологія |
| Симптоми | артралгія, гідрартрозd, еритема і набряк |
| Препарати | алопуринол, ібупрофен, пробенецид, індометацин, sulindacd, напроксен, sulfinpyrazoned, ацетилсаліцилова кислота, фебуксостат, диклофенак, колхіцин і pegloticased |
| Частота | 1—2% (розвинені країни) |
| Класифікація та зовнішні ресурси | |
| МКХ-11 | FA25 |
| МКХ-10 | M10 |
| OMIM | 138900 |
| DiseasesDB | 29031 |
| MedlinePlus | 000422 |
| eMedicine |
emerg/221 med/924 med/1112 oph/506 orthoped/124 radio/313 |
| MeSH | D006073 |
 Gout у Вікісховищі | |
Пода́гра (англ. gout, лат. Podagra, походить від грец. ποῦς — «стопа» і грец. ἄγρα — «віроломство», «зрада»; також лат. Arthritis urica) — хвороба, що частіше за все характеризується постійними нападами гострого артриту: почервонінням, чутливістю, болем, набряком суглоба. Класичним проявом вважається ураження великого пальця ноги, плюсневі міжфалангові суглоби в основі великого пальця — найбільш поширене місце ураження (приблизно 50 % випадків). Проте подагра може траплятися у вигляді тофуса, каменів у нирках або уратної нефратопатії. Вона виникає внаслідок підвищеного рівня сечової кислоти в крові. Сечова кислота кристалізується, а кристали накопичуються у суглобах, сухожиллях та навколишніх тканинах.
Лікування за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), стероїдів або колхіцину покращує симптоми. Коли гострий напад згасає, рівень сечової кислоти знижують за допомогою зміни стилю повсякденного життя, а у людей з частими нападами аллопурінол або пробенецид забезпечують довготривалу профілактичну дію.
За останні десятиліття кількість випадків подагри збільшилась, охопивши близько 1–2 % населення Заходу у певний момент життя. Вважається, що таке підвищення пов'язане зі збільшенням факторів ризику серед населення, наприклад, метаболічного синдрому, більшої середньої тривалості життя та зміни харчування. Історично подагра була відома як «хвороба королів» або «багатіїв».
Клінічні ознаки
Подагра може проявлятися по-різному, проте найбільш поширеним є повторні напади гострого артриту (почервоніння, підвищена чутливість, біль, набряк суглоба). Частіше за все ураження поширюється на плюсневий міжфаланговий суглоб в основі великого пальця ноги, що становить половину випадків. Інші суглоби, наприклад, п'ятки, коліна, зап'ястя та пальці рук також можуть страждати. Біль у суглобах зазвичай починається вночі. Причина початку болю вночі пов'язана зі зниженням температури тіла. Серед інших симптомів, які рідко супроводжують біль у суглобах, — втома і гарячка.
Довготривале підвищення рівня сечової кислоти (гіперурикемія) може призвести до інших проявів, зокрема до твердих болісних відкладень кристалів сечової кислоти, відомих як тофуси. Надмірні тофуси можуть призвести до хронічного артриту через ерозію кісток. Підвищені рівні сечової кислоти можуть призвести до відкладення кристалів у нирках, що сприяє утворенню каменів та подальшій уратній нефропатії, а також розвитку хронічної ниркової недостатності.
Причини
Гіперурикемія — головна причина подагри. Вона може формуватися через різні причини, зокрема режим харчування, генетичну схильність або недостатнє виведення уратів (солей сечової кислоти). Недостатнє виведення сечової кислоти нирками — головна причина гіперурикемії приблизно у 90 % випадків, тоді як надмірне вироблення є причиною лише у 10 % випадків. Приблизно у 10 % людей з гіперурикемією виникає подагра у певний момент життя. Проте ризик залежить від ступеня гіперурикемії. Якщо рівень становить від 415 до 530 кмоль/л (7 та 8,9 мг/дл), ризик становить 0,5 % на рік; якщо рівень більше 535 кмоль/л (9 мг/дл), ризик становить 4,5 % на рік.
Стиль життя
Причини, пов'язані з харчуванням, становлять приблизно 12 % випадків подагри, вони дуже тісно пов'язані з уживанням алкоголю, солодких напоїв на основі фруктози, м'яса та морських продуктів. До інших чинників відносять фізичні травми та хірургічне втручання. Нещодавні дослідження довели, що дієтичні фактори, які раніше вважали пов'язаними з захворюванням, насправді не мають стосунку до неї, наприклад, вживання овочів, багатих на пурин (таких як боби, горох, сочевиця та шпинат), та чистих протеїнів. Як виявилося, вживання вітаміну C та молочних продуктів (молоко, сир, яйця), а також гарна фізична форма допомагають зменшити ризик. Вважається, що це частково пов'язане з їхнім зменшенням інсулінорезистентості.
Генетика
Явище подагри частково зумовлено генетично, що становить приблизно 60 % мінливості рівня сечової кислоти. Як виявилося, три гени під назвою «SLC2A9», «SLC22A12» та «ABCG2» були пов'язані з подагрою, а їхні зміни можуть збільшити ризик приблизно удвічі. Втрата мутації функцій у «SLC2A9» та «SLC22A12» спричинює спадкову гіперурикемію, зменшуючи поглинання урати та вільне виділення урати. Деякі рідкі генетичні порушення, включаючи спадкову сечокислу нефропатію підлітків, медулярну кістозну нефропатію, надактивність фосфорібозілпірофосфату сінтетази та дефіцит гіпоксантінгуанін-фосфорібозілтрансферази, що спостерігається у випадках синдрому Леша-Ніхана, ускладнюються захворюванням на подагру.
Медичні стани
Подагра дуже часто трапляється разом з іншими медичними проблемами. Метаболічний синдром, поєднання абдомінального ожиріння, гіпертензії, інсулінорезистентності та надмірного вмісту ліпідів трапляється приблизно у 75 % випадків. Серед інших станів, які зазвичай ускладнюються подагрою, є: поліцитемія, отруєння свинцем, ниркова недостатність, гемолітична анемія, псоріаз і трансплантація органів.Індекс ваги тіла, який перевищує або дорівнює 35, збільшує ризик виникнення подагри у чоловіків утричі. Серед факторів ризику подагри є хронічний вплив свинцю або алкогольних напоїв, забруднених свинцем, через шкідливий вплив свинцю на роботу нирок.Синдром Леша-Ніхана дуже часто пов'язаний з подагричним артритом.
Медикаменти, яку можуть провокувати напади подагри
Діуретики пов'язані з нападами подагри. Проте незначні дози гідрохлоротіазіду, здається, не збільшують ризик. Серед інших ліків, приймання яких пов'язують із подагрою, є ніацин та аспірин (ацетилсаліцилова кислота).Імунодепресивні препарати циклоспорін і такролімус також спричинюють подагру, останній зокрема у поєднанні з гідрохлоротіазидом.
Вік і стать
Подагра трапляється частіше у чоловіків, насамперед тому, що жінки мають нижчий рівень сечової кислоти. Після настання менопаузи рівні сечової кислоти у жінок наближаються до рівнів чоловіків. В останніх подагра частіше розвивається у віці від 30 до 50 років.
Патогенез
Подагра — це порушення метаболізму пуринів, яке трапляється, коли її кінцевий метаболіт, сечова кислота, кристалізується у вигляді мононатрія урата, що відкладається у суглобах, на зв'язках та в оточуючих тканинах. Такі кристали розпочинають локальну імуно-обумовлену запальну реакцію, в якій одним з головних протеїнів запального каскаду є інтерлейкін 1β. Втрата урікази, що руйнує сечову кислоту, в процесі розвитку людей та вищих приматів робить цей стан типовим.
Причини відкладення сечової кислоти незрозумілі до кінця. Вона може кристалізуватися при нормальному рівні, проте ймовірність кристалізації збільшується з підвищенням рівня. До інших факторів, які можуть спричиняти гострий артрит, відносяться низькі температури, різкі зміни рівню сечової кислоти, ацидоз, гідратація суглобів та протеїни позаклітинної матриці, такі як протеоглікани, колагени та хондроїтинсульфат. Підвищене відкладення при низьких температурах частково пояснює, чому суглоби на ногах є більш ураженими. Різкі зміни у сечовій кислоті можуть траплятися через декілька факторів, включаючи травми, хірургію, хіміотерапію, діуретини, припинення або початок вживання аллопурінолу.Антагоністи кальцію та лозартан допомагають зменшити ризик подагри порівняно з іншими препаратами від гіпертензії.
Діагноз
Подагру можна діагностувати та лікувати без подальшого проведення аналізів у деяких людей з гіперурікемією та класичною подагрою. Слід провести аналіз синовіальної рідини, якщо є сумніви щодо діагнозу. Незважаючи на те, що рентгенографія може допомогти ідентифікувати хронічну подагру, він майже не допомагає у разі гострих нападів.
Синовіальна рідина
Остаточний діагноз подагри засновано на визначенні кристалів мононатрія урати у синовіальній рідині або тофусі. Всі зразки синовіальної рідини, отримані з недіагностованих уражених суглобів, слід проаналізувати на предмет таких кристалів. Під час вивчення під мікроскопом у поляризованому світлі вони мають голкоподібну морфологію та негативне подвійне заломлення. Цей тест дуже важкий, дуже часто для цього потрібен кваліфікований спостерігач. Рідину слід аналізувати досить швидко після аспірації, оскільки температура та pH впливають на її розчинність.
Аналізи крові
Гіперурикемія — класична властивість подагри, проте вона трапляється приблизно у половині випадків без гіперурикемії, а у більшості людей з підвищеними рівнями сечової кислоти ніколи не буває подагри. Тому діагностична користь встановлення рівня сечової кислоти обмежена. Гіперурикемію визначають як рівень урати у плазмі, який перевищує 420 мкмоль/л (7,0 мг/дл) у чоловіків та 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) у жінок. Серед інших аналізів крові, які зазвичай проводять: рівень лейкоцитів в крові, електроліти, ниркова функція та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Проте рівень лейкоцитів у крові та ESR можуть бути підвищеними через подагру при відсутності інфекції. Зареєстровано випадок рівню лейкоцитів у крові, що становить 40,0×109/л (40 000/мм3).
Диференціальний діагноз
Найбільш важливо диференціювати подагру від септичного артриту. Його слід розглядати в осіб з ознаками гарячки та у тих, кому не допомагає протиподагричне лікування. Для підтвердження септичного артриту слід провести фарбування за Грамом мікроорганізмів у синовіальній рідині та бактеріологічний посів. До інших хвороб, з якими диференціюють подагру, відносяться псевдоподагра та ревматоїдний артрит. Подагричні вузли, особливо якщо вони знаходяться у суглобі, можна помилково прийняти за базально-клітинний рак або інші неоплазми.
Попередження подагри
Рівень сечової кислоти можна зменшити, змінивши стиль життя та вживаючи медичні препарати. Режим харчування та повсякденні звички, що зменшують симптоми, — вживання таких продуктів, як м'ясо та морепродукти, вживання помірної кількості вітаміну C, обмеження вживання алкоголю та фруктози й уникнення ожиріння. Низькокалорійна дієта у повних людей допомагає зменшити рівень сечової кислоти на 100 кмоль/л (1,7 мг/дл). Вживання 1500 мг вітаміну C на день зменшує ризик подагри на 45 %. Вживання кави, а не чаю, пов'язане зі зменшенням ризику подагри. Подагра може бути наслідком апное уві сні через виділення пурину клітинами, в яких є дефіцит кисню. Лікування апное може зменшити кількість нападів.
Лікування
Головна мета лікування — послабити симптоми гострих нападів. Повторних нападів можна уникнути за допомогою різних ліків, що застосовуються для зменшення рівня сечової кислоти у сироватці. Для угамування болю прикладають лід на 20-30 хвилин декілька разів на день. До можливих варіантів лікування відносяться нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), колхіцин та стероїди,, тоді як до можливих засобів профілактики відносяться аллопурінол, фебуксостат та пробенецид. Зменшення рівня сечової кислоти також допомагає вилікувати хворобу. Важливим може бути лікування супутніх захворювань.
Нестероїдні протизапальні препарати
НПЗП — звичайний первинний засіб лікування подагри, жоден з цих препаратів не є більш або менш ефективним, ніж інші. Покращення можна спостерігати протягом чотирьох годин, а лікування рекомендують проводити протягом одного-двох тижнів. Проте їх не рекомендують людям з іншими проблемами здоров'я, наприклад, шлунково-кишковій кровотечі, нирковій недостатності або серцевій недостатності. Тоді як індометацин історично був найбільш поширеним серед застосовуваних НПЗП, іншим лікам, наприклад, ібупрофену, може надаватися перевага через кращий профіль побічних ефектів при відсутності кращої ефективності. Людям, у яких існує ризик шлункових побічних ефектів від НПЗП, можна призначати додатковий блокатор протонного насоса.
Колхіцин
Колхіцин — альтернатива для тих людей, що не переносять НПЗП. Його побічні ефекти (зазвичай шлунково-кишковий розлад) обмежують його застосування. Шлунково-кишковий розлад, проте, залежить від дозування, а ризик можна зменшити за допомогою менших, але ефективних доз. Колхіцин може взаємодіяти з іншими поширеними ліками, наприклад, аторвастатіном, еритроміцином та ін.
Стероїди
Глюкокортикоїди виявилися такими ж ефективними, як НПЗП, та можуть застосовуватися, якщо існують протипоказання для вживання НПЗП. Вони також забезпечують покращення при застосуванні суглобової ін'єкції; проте слід виключити інфекцію суглобів, оскільки стероїди погіршують цей стан.
Пеглотіказа
Пеглотіказа (Krystexxa) була ухвалена у США для лікування подагри у 2010 р. Це варіант лікування для 3 % людей, які не переносять інші препарати. Пеглотіказу вводять внутрішньовенно кожні два тижні; було встановлено, що вона зменшує рівень сечової кислоти у цієї популяції хворих.
Запобігання нападам подагри
Для профілактики подальших випадків подагри існує декілька препаратів, включаючи інгібітор ксантинооксидази (в тому числі аллопурінол і фебуксостат) та ліки, що сприяють виведенню сечової кислоти (в тому числі пробенецид і сульфінпіразон). Зазвичай їх починають вводити через тиждень-два після усунення гострого нападу, оскільки існує теоретична вірогідність погіршення нападів, дуже часто у поєднанні з НПЗП або колхіцином протягом перших трьох-шести місяців. Їх не рекомендують, доки людина не перенесе два напади подагри, за винятком наявності руйнівних змін у суглобі, тофусу або уратної нефропатії, оскільки економічна доцільність застосування препаратів не була доведена досі. Слід підвищити дозування препаратів, що зменшують рівень урати, доки рівень сечової кислоти у сироватці не впаде нижче 300—360 кмоль/л (5,0-6,0 мг/дл), та продовжувати терапію протягом необмеженого терміну. Якщо ці препарати вживають постійно на момент нападу, рекомендується припинити їхнє вживання. Якщо неможливо зменшити рівень нижче 6,0 мг/дл, а напади повторюються, це вважається неефективною терапією або стійкою подагрою. Загалом пробенецид виявляється менш ефективним, ніж аллопурінол.
Зазвичай перевагу надають лікам, що сприяють виведенню сечової кислоти, у разі недостатнього виділення сечової кислоти, на що вказує кількість сечової кислоти в аналізі сечі менше 800 мг за 24 години. Проте їх не рекомендують вживати, якщо людина мала камені у нирках. Виявлення в сечі протягом 24 годин більше 800 мг вказує на надмірне вироблення сечової кислоти, перевагу надають інгібіторам ксантиноксидази.
Інгібітори ксантиноксидази (в тому числі аллопурінол та фебуксостат) блокують вироблення сечової кислоти; довготривала терапія є безпечною та добре переноситься, її можна застосовувати для лікування людей з погіршеннями функції нирок або уратними каменями, хоча аллопурінол спричинює гіпертензію у невеликої кількості людей. У таких випадках рекомендований альтернативний препарат — фебуксостат.
Прогноз
Без лікування гострий напад подагри зазвичай триває від п'яти до семи днів. Однак у 60 % людей напад повторюється протягом року. Люди, хворі на подагру, мають ризик захворіти на гіпертонію, цукровий діабет, метаболічний синдром, ниркову недостатність та серцево-судинне захворювання, таким чином, для них існує підвищений ризик смерті. Частково причиною цього може бути зв'язок з інсулінорезистентністю та ожирінням, але у деяких випадках підвищення ризику вочевидь не залежить від таких захворювань.
Без лікування випадки гострого нападу подагри можуть спричинити розвиток хронічної подагри з руйнуванням суглобових поверхонь, деформацією суглобів та виникненням безболісних тофусів. Такі тофуси з'являються у 30 % людей, які не лікували подагру протягом п'яти років; найчастіше вони з'являються у спіралях вуха, на ліктьових відростках або ахіллесових сухожиллях. Після інтенсивного курсу лікування вони можуть зникнути. Камені у нирках також часто спричиняють ускладнення подагри, вражаючи 10-40 % людей, та з'являються через низький рівень pH у сечі, що може призвести до осадження сечової кислоти. Можуть з'явитися інші форми хронічної ниркової недостатності.
Вузли пальця і спіраль вуха, на яких представлені подагричні тофуси
Тофус коліна
Тофус пальця великої ноги та зовнішньої гомілки
Подагра, ускладнена розривом тофусу (аналіз ексудату показав позитивний результат на кристали сечової кислоти)
Епідеміологічні особливості
Подагра уражає близько 1-2 % західного населення у певний час протягом життя та стає все більш поширеною. Кількість випадків захворювання на подагру збільшилась вдвічі протягом 1990—2010 рр. Вважається, що таке зростання спричинене збільшенням середньої тривалості життя, змінами у харчуванні, а також поширенням захворювань, пов'язаних з подагрою, таких як метаболічний синдром та високий кров'яний тиск. Було знайдено ряд чинників, які впливають на збільшення кількості випадків захворювання на подагру, до яких належать вік, раса, зміна пори року. У чоловіків у віці старше 30 років та жінок старше 50 років поширеність становить 2 %.
У Сполучених Штатах на подагру вдвічі частіше хворіють американці, які є вихідцями з Африки та Європи. Високий рівень захворюваності спостерігається серед населення Тихоокеанських островів та маорі — населення Нової Зеландії, однак захворювання не є таким поширеним у корінного населення Австралії, незважаючи на більш високу середню концентрацію сироватки сечової кислоти в останніх. Таке захворювання часто зустрічається у Китаї, Полінезії та у міських територіях Центральної Африки. Деякі дослідження показали, що на подагру частіше хворіють весною. Це пов'язане із сезонними змінами у харчуванні, споживанням алкоголю, фізичною активністю та зміною температури.
Історія
Приблизно у 1200 році н. е. Рендольф з графства Бокінг був першим, хто почав використовувати слово англ. gout («подагра»). У англійській мові воно походить від лат. gutta, що означає «крапля» (рідини). Згідно з Оксфордським словником цей термін походить з доктрини про основні соки людського тіла та означає поняття «крапання» патологічних речовин з крові на суглоби та навколо них".
Однак, про існування подагри було відомо ще з давніх часів. Історично склалося, що це захворювання вважали «королем хвороб та хворобою королів». або «хворобою багатіїв». Першим документальним підтвердженням хвороби є опис артриту великого пальця ноги, знайдений у 2600 році до н. е. в Єгипті. Приблизно у 400 році до н. е. грецький лікар Гіппократ прокоментував подагру у своїх «Афоризмах», відзначивши її відсутність у євнухів та жінок у пре-менопаузі.Авл Корнелій Цельс (30 рік н. е.) описав зв'язок хвороби з алкоголем, її пізній початок у жінок та пов'язані проблеми з нирками:
Знову-таки, густа сеча, осад з якої є білим, вказує на те, що біль і хвороби можуть стосуватися суглобів і внутрішніх органів… Проблеми із суглобами рук і ніг є дуже частими й стійкими, такими, які бувають у випадках подагри і чеірагри. Вони рідко трапляються в євнухів і хлопчиків, що не мали статевих зв'язків з жінками, або у жінок, за винятком тих, у кого місячні припинились… деякі з них убезпечили себе від захворювання довіку, утримуючись від вина, медовухи і статевих зв'язків.
У 1683 році англійський лікар Томас Сіденгам описав появу хвороби рано уранці та причини частого ураження чоловіків старшого віку:
Хворі на подагру є, частіше за все, людьми похилого віку або людьми, які настільки занедбали себе у молодому віці, що призвели себе до передчасної старості — серед таких згубних звичок ніщо не зустрічаються частіше, ніж передчасне і надмірне потурання хіті й подібним виснажливим пристрастям. Жертва хвороби йде в ліжко і засинає у доброму стані. Близько двох годин ночі вона прокидається від сильного болю у великому пальці ноги, рідше в області п'яти, щиколотки або підйому. Біль подібна до болі від зміщення суглоба, але при цьому людина відчуває, ніби уражені частини обливали холодною. Слідом йде озноб і тремтіння, і невелика лихоманка… Ніч минає в тортурах, безсонні, повертанні уражених частин, а також безперервних змінах положення тіла; метання тіла безперервні, як і біль від ураженого суглоба, і стан погіршується, коли починається напад.
У 1679 році голландський науковець Антоні ван Левенгук був першим, хто описав характеристики кристалів сечової кислоти за допомогою мікроскопа. У 1848 році англійський лікар Альфред Берінг Гарод довів, що надлишок сечової кислоти в крові є причиною подагри.
Подагра у тварин
Подагра рідко зустрічається у більшості тварин завдяки їхньої здатності виробляти уриказу, яка розщеплює сечову кислоту. Люди та інші примати не мають такої здатності, тому серед них подагра є частим явищем. Однак вважається, що тиранозавр рекс, також відомий як «С'ю», хворів на подагру.
Дослідження
Ряд нових ліків проти подагри, таких як анакінра, канакинумаб та рілонацепт, знаходиться у процесі розробки. Також існує ензим урикази з рекомбінантом (рекомбінантна урат-оксидаза); але його використання обмежене через те, що він спричинює автоімунну реакцію. При розробленні антигенним версіям ліків приділяється менше уваги.
Посилання
- Подагра, каталог посилань Open Directory Project
- Подагра // Ганна Дидик-Меуш. Українська медицина. Історія назв. — Львів: Інститут українознавства ім. І. Крип'якевича НАН України, 2008. — С. 257—260. ISBN 978-966-02-5048-2.
|
